Estenosis del canal lumbar

La estenosis del canal lumbar significa disminución del espacio en el canal espinal de la columna lumbar. El espacio para las raíces nerviosas en la región de la columna lumbar se ve comprometido, lo que lleva a la compresión de estas raíces nerviosas y su sintomatología.

Esta estenosis puede ser central, lateral o foraminal. La estenosis del canal lumbar puede estar presente en uno o más de un nivel. Dependiendo de su ubicación y número de niveles involucrados, puede tener presentaciones variadas.

Causas de la estenosis del canal lumbar/etiología

La causa más común de estenosis del canal lumbar es el desgaste o el envejecimiento, también conocido como degeneración. Esto conduce a la deshidratación del disco intervertebral con cambios posteriores que conducen a abultamiento, hernia, extrusión o secuestro de un fragmento de disco, cambios degenerativos en las articulaciones facetarias con hipertrofia, formación de osteofitos alrededor de la parte posterior del cuerpo vertebral, así como las articulaciones facetarias, engrosamiento y arrugamiento, así como osificación del ligamento alrededor de la parte posterior de los nervios espinales en el canal espinal.

Dependiendo de la ubicación de estos cambios, los pacientes pueden tener presentaciones de una estenosis del canal lumbar foraminal central y lateral.

La presentación de la estenosis del canal lumbar puede agravarse u ocasionalmente ser causada únicamente debido a una lesión traumática de la columna lumbar que conduce a fractura, subluxación, dislocación y lesión en la faceta del disco intervertebral. También los pacientes con estenosis congénita del canal lumbar tienen un mayor riesgo de presentación o síntomas de estenosis del canal lumbar.

Síntomas o presentaciones de estenosis del canal lumbar

El síntoma más común de la estenosis del canal lumbar es el dolor radicular en cualquiera de las dos extremidades inferiores. Este dolor puede estar asociado con hormigueo, entumecimiento y rara vez debilidad de la extremidad. En raras ocasiones, los pacientes pueden tener afectación del intestino, la vejiga y la marcha.

Los pacientes con estenosis central suelen presentar síntomas de claudicación neurológica en forma de dolor, pesadez de ambas extremidades inferiores con o sin hormigueo, entumecimiento en ambas extremidades inferiores.

La presentación se agrava con estar de pie o caminar durante mucho tiempo cierta distancia (llamada distancia de claudicación), que generalmente es fija y puede disminuir con el empeoramiento de la condición. Estos pacientes tienden a mejorar al inclinarse hacia adelante y se les puede ver inclinados sobre un carrito de supermercado en una tienda departamental (letrero de carrito de supermercado) o haciendo paradas frecuentes y agachándose hacia adelante para aliviar su dolor.

También estos pacientes pueden recorrer distancias más largas en bicicleta y, paradójicamente, ir cuesta arriba es más fácil para ellos que ir cuesta abajo en una pendiente. La flexión hacia adelante ayuda a disminuir los síntomas, mientras que inclinarse hacia atrás puede empeorar sus síntomas.

En raras ocasiones, estos pacientes pueden presentar sintomatología aguda o empeoramiento del estado neurológico, debilidad con o sin afectación intestinal o vesical. Esta presentación se denomina síndrome de cauda equina que puede necesitar intervención inmediata y urgente.

Historia natural de la estenosis del canal lumbar

La mayoría de los pacientes con síntomas radiculares mejoran en un lapso de 4 a 6 semanas y pueden tener una resolución completa de sus síntomas con un tratamiento conservador. Los pacientes con estenosis del canal central, especialmente la de niveles múltiples y que presentan claudicación neurológica, generalmente tienen pronóstico mixto. Los estudios han demostrado que un tercio de estos pacientes mejorará con el tiempo, un tercio se mantendrá estable en la misma presentación, mientras que el tercero empeorará con el tiempo. Las presentaciones pueden intercalarse con empeoramiento episódico y mejoría, que puede durar de 4 a 6 semanas. Se pueden requerir medios conservadores con tratamientos mínimamente invasivos ocasionales para el manejo de los síntomas en la mayoría de estos pacientes.

Señales de advertencia o banderas rojas en la estenosis del canal lumbar

Los pacientes que tienen dolor de espalda con cualquiera de estas siguientes condiciones deben buscar atención médica tan pronto como sea posible.

1. Cáncer, neoplasia o neoplasia maligna.
2. Pérdida de peso inexplicable de más de 10 libras en los últimos 6 meses.
3. Comorbilidades inmunocomprometidas como quimioterapia o radioterapia o tener enfermedades como VIH o SIDA o estar en terapia prolongada con corticosteroides.
4. Usuarios de drogas intravenosas.
5. Infección del tracto urinario.
6. Fiebre de más de 100 grados centígrados.
7. Trauma significativo por una caída o accidente.
8. Afectación intestinal o vesical en forma de incontinencia o retención.
9. Debilidad en la articulación principal de la pierna.

Manejo de la estenosis del canal lumbar

La mayoría de los pacientes con estenosis del canal lumbar que presentan síntomas radiculares o claudicación pueden ser tratados de forma conservadora. Todos los pacientes, excepto aquellos que presentan banderas rojas, deben ser probados con un tratamiento conservador, que incluye medicamentos, fisioterapia, cambio en el estilo de vida, control de factores predisponentes.

Si los pacientes no mejoran con estas medidas, la inyección de cortisona en la espalda puede ayudar en la gran mayoría de estos pacientes. En los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador, se deben explorar opciones quirúrgicas para mejorar sus síntomas y darles una mejor calidad de vida.

El tratamiento quirúrgico consiste esencialmente en la descompresión de las raíces nerviosas y permitir más espacio para ayudar a las raíces nerviosas a sanar y al paciente a mejorar en su sintomatología. Esta descompresión se puede hacer de varias maneras y desde varias direcciones, a saber, adelante, lateral y posterior. La descompresión desde la espalda es la forma más común, especialmente en pacientes que no tienen la necesidad de fusión concomitante.

La descompresión de la espalda se puede realizar de una manera abierta o mínimamente invasiva habitual dependiendo de las características y la presentación del paciente. Los pacientes que necesitan cirugía de fusión junto con descompresión pueden ser tratados desde la espalda, desde el costado o desde el frente. La decisión sobre qué procedimiento y qué enfoque debe llevarse a cabo se decide en función de las características del paciente, la presentación y se decide en discusión con el paciente antes de la cirugía.

Procedimientos quirúrgicos para la estenosis del canal lumbar

Los procedimientos quirúrgicos para la estenosis del canal lumbar incluyen laminectomía por descompresión en la que se extirpa la espalda o la lámina del cuerpo vertebral junto con la extirpación del ligamento en la parte posterior de los niveles para dar más espacio.

Esto se asocia con la foraminotomía que consiste en limpiar los foramen a través de los cuales pasan las raíces nerviosas y liberar la raíz nerviosa de las adherencias a lo largo de sus lados mientras la raíz nerviosa pasa a través del foramen.

Otros procedimientos notables incluyen laminotomía, foraminotomía entre otros. Ocasionalmente, el paciente puede ser un buen candidato para la laminoplastia lumbar en la que la lámina se abre y se mantiene en su lugar con el bloque mecánico para dar más espacio para las raíces nerviosas en el canal espinal. Los pacientes que necesitan cirugía de fusión pueden necesitar cirugías como fusión intersomática lumbar anterior, fusión intersomática lumbar lateral, fusión lumbar posterior, fusión intersomática lumbar posterior, fusión intersomática transforaminal. Estas cirugías de fusión pueden conducir a la descompresión indirecta o directa de las raíces nerviosas.

La imagen muestra una fusión lumbar realizada con técnica transforaminal. La fusión es ayudada por la jaula ósea que está llena de injerto óseo. La fusión del segmento resulta alivio de los síntomas de la estenosis del canal lumbar.

Tasa de éxito para la cirugía de estenosis del canal lumbar

Las cirugías para la estenosis del canal lumbar generalmente se asocian con una alta tasa de éxito. Los resultados suelen ser gratificantes con el alivio de los síntomas de radiculopatía o claudicación neurológica. Los pacientes con dolor de espalda asociado que generalmente se someten a una cirugía de fusión también tienen buenos resultados.

Riesgos y complicaciones de la cirugía para la estenosis del canal lumbar

En cuanto a todas las cirugías, existen ciertos pero raros riesgos para la anestesia, como paro cardíaco, accidente cerebrovascular, parálisis y, rara vez, la muerte.

Los riesgos de la cirugía de columna lumbar pueden incluir, entre otros:

• Hematoma o hemorragia
• Daño a los vasos principales que puede resultar en un sangrado excesivo, incluso la muerte
• Ceguera
• Daño a la duramadre, lo que resulta en una fuga de líquido cefalorraquídeo
• Fallo, aflojamiento o extracción del injerto, jaula, implante o placa
• Infección de la herida
• Fracaso de la fusión para ocurrir
• Daño a la(s) raíz(es) nerviosa(s) que resulta en una nueva aparición o deterioro de dolor preexistente, debilidad, parálisis, pérdida de sensibilidad, pérdida de la función intestinal o vesical, deterioro de la función sexual, etc., que puede o no recuperarse.
• Algunas de estas condiciones pueden justificar la repetición de la cirugía

Cierta población de pacientes tiene un mayor riesgo de complicaciones que incluyen, entre otras:

• Tabaquismo
• Convulsiones
• Apnea obstructiva del sueño
• Obesidad
• Presión arterial alta
• Diabetes
• Otras afecciones médicas que involucran el corazón, los pulmones o los riñones
• Medicamentos, como la aspirina, que pueden aumentar el sangrado
• Antecedentes de consumo excesivo de alcohol
• Alergias a medicamentos
• Antecedentes de reacciones adversas a la anestesia

¿Quiénes son buenos candidatos para la cirugía de estenosis del canal lumbar?

Los pacientes que tienen síntomas radiculares, especialmente dolor o los pacientes que tienen claudicación neurológica y han fracasado en el tratamiento no quirúrgico o conservador durante un período de más de 6 semanas suelen ser buenos candidatos para el tratamiento quirúrgico de la estenosis del canal lumbar. Los pacientes que también tienen dolor de espalda concomitante deben fracasar en un tratamiento conservador durante más de 3 meses antes de someterse al tratamiento quirúrgico de la estenosis del canal lumbar y el dolor de espalda.

Ejercicios que ayudan en la estenosis del canal lumbar

Los ejercicios que implican el fortalecimiento de los músculos centrales de la espalda, que son los músculos delanteros y traseros de la espalda, ayudan a estabilizar la columna lumbar. Estos generalmente deben realizarse bajo la supervisión de un médico o un fisioterapeuta.

Conclusión

La estenosis del canal lumbar es un fenómeno común en el envejecimiento de la población. Los pacientes son asintomáticos en la gran mayoría de la población y no necesitan ningún tratamiento. Los pacientes que son sintomáticos generalmente pueden ser tratados con medios conservadores con un resultado exitoso. Los pacientes que han fallado en las medidas conservadoras y los pacientes con inicio repentino o rápido o deterioro de los síntomas neurológicos pueden ser tratados con cirugía con buenos resultados. Los pacientes que tienen una afectación neurológica profunda pueden tener una recuperación protegida incluso después del tratamiento quirúrgico.