Estudio de caso: laminectomías bilaterales L4/5, facetectomías médicas

Un paciente que se había sometido previamente a una fusión intersomática lateral L4/5, pero terminó desarrollando radiculopatía severa de la pierna izquierda y luego radiculopatía moderada de la pierna derecha, asociada con el síndrome piriforme severo.

Al principio se sometieron a medidas conservadoras, pero el dolor era insoportable, por lo que finalmente les ofrecimos una descompresión posterior. La resonancia magnética de la columna lumbar reveló estenosis severa en L4 y L5 con una gran protrusión discal. El paciente también tenía dolor que no respondía a la medicación intravenosa para el dolor.

Dada la osteoporosis y nuestra preocupación por la estabilidad en L4/5 con fracturas de placa terminal en el implante L4/5 anterior, consideramos una fusión instrumentada. El paciente dio su consentimiento informado, entendiendo todos los riesgos, beneficios y alternativas a la cirugía.

El paciente fue identificado en el área de espera preoperatoria por dos identificadores de pacientes separados y llevado de vuelta a la sala de operaciones donde el paciente fue inducido bajo anestesia general e intubado.

Se colocaron y probaron electrodos de neuromonitorización y el paciente se volvió propenso sobre un marco Wilson conectado a una mesa Jackson con todos los puntos de presión acolchados y los ojos del paciente libres de presión. La tableta se colocó en una ligera posición inversa de Trendelenburg.

La región lumbar se preparó y cubrió de la manera estéril habitual y luego se empleó una fluoroscopia para localizar nuestra incisión, que se trazó con un marcador indeleble en la línea media de la región lumbar que recubre el interespacio L4-L5. Se dosificaron antibióticos intravenosos y se completó una llamada al orden.

Se utilizó una cuchilla #10 para incidir la piel hasta el nivel de la grasa subcutánea y, posteriormente, se utilizó la cauterización de Bovie para continuar la disección por el plano avascular de la línea media preservando los ligamentos supraespinosos e interespinosos y siguiendo el plano subperióstico exponiendo las láminas L4 y L5.

Retiramos el tejido blando del hueso de una manera no traumática y luego aplicamos el sistema de retractor McCullough. Luego se utilizaron los retractores Gelpi en ángulo recto para mantener separados la piel y los bordes musculares. Utilizamos la fluoroscopia una vez más para localizar nuestro nivel de operación.

Se fijó una broca de 3 mm al taladro eléctrico y se utilizó para crear laminectomías anchas en el nivel L4/5 y laminotomías bilateralmente. Una vez que se encontró el ligamento flavum, utilizamos punzones de Kerrison bilateralmente para eliminar los fragmentos óseos adicionales y para completar facetectomías mediales y foraminotomías.

El ligamento flavum fue socavado con cureta y eliminado con golpes de Kerrison. Creamos una amplia foraminotomía para las raíces nerviosas L4 y L5 bilateralmente y seguimos el curso desde sus salidas del saco tecal fuera del foramen neural circunferencialmente usando un gancho de nervio romo y asegurándonos de que estuvieran libres de todos los elementos compresivos.

Las raíces nerviosas se retrajeron suavemente en ambos lados para acceder al espacio del disco L4/5. Aquí, podemos acceder al espacio del disco y los componentes mineralizados del disco se eliminaron con rongeurs pituitarios. En este punto, exploramos el espacio del disco a fondo y lavamos cualquier fragmento hasta que llegamos al dispositivo intercorporal, asegurándonos de que el saco tecal y las raíces nerviosas estuvieran completamente descomprimidos.

Dada la preocupación por el implante en decúbito prono y nuestra sensación de que las placas terminales pueden haberse fracturado más, expusimos los procesos transversales para L4 y L5 y utilizamos el taladro para crear orificios piloto en el pedículo en el lado izquierdo en L4 y L5. Bajo fluoroscopia, guiamos las sondas a través de los pedículos y golpeamos cada pedículo, luego colocamos tornillos pediculares en L4 y L5.

Estos tornillos fueron estimulados y revisados bajo fluoroscopia, y luego se colocó un montado y se apretaron los tornillos de la tapa. En el lado derecho e izquierdo, decorticamos las facetas y los procesos transversales y colocamos nuestra masa de fusión para la artrodesis.

El sangrado se controló fácilmente con cauterización bipolar y Surgiflo, seguido de un suave taponamiento de algodón. Agregamos una pequeña cantidad de duraseal para preocuparse por la durápura delgada y para evitar una fuga de LCR. Luego lavamos la herida copiosamente con irrigación de bacitracina y aplicamos la pasta de esteroides sobre la raíz nerviosa seguida de polvo de vancomicina. Los músculos paraespinales se desinsertaron y rotaron medialmente después de encontrar el suministro de sangre.

Estos músculos se cerraron a nivel del músculo y la fascia con 0 suturas Vicryl. Luego se creó un pequeño colgajo de avance fascial y la fascia se cerró con 0 suturas Vicryl y la dermis se cerró con suturas Vicryl # 2-0 de manera interrumpida invertida.

La piel se cerró con una puntada subcuticular Monocryl 4-0 y se vistió con Dermabond y un apósito estéril. Todos los recuentos fueron correctos al final del caso x2 y la señal de neuromonitorización se mantuvo estable durante todo el caso.

El paciente inicialmente hizo un seguimiento 12 días después de su cirugía y luego continuó con el seguimiento 4, 6 y 8 semanas después de su cirugía. Habían declarado que su radiculopatía de la pierna izquierda y derecha se había resuelto. Pudieron regresar a sus actividades diarias.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.