Estudio de caso: L4-5 Laminectomía y discectomía

El paciente presentó dolor radicular intenso en la extremidad inferior izquierda, que no se alivió con tratamiento conservador y el paciente ingresó en el hospital donde se realizó una resonancia magnética (RM), que mostró un disco extruido y herniado de L4-5 izquierdo. El paciente también tenía debilidad en el miotomo L5 a la izquierda.

Los exámenes físicos revelaron sensibilidad de la región paraespinal de L5 en ambos lados izquierdo y derecho. El rango de movimiento activo de los pacientes fue flexión lateral hacia la izquierda (20 grados) y la derecha (20 grados); rotación a la izquierda (20 grados) y a la derecha (20 grados); y flexión (40 grados.), extensión (10 grados) y dolor con el movimiento.

Su rango de movimiento pasivo fue flexión lateral hacia la izquierda (20 grados) y la derecha (20 grados); rotación a la izquierda (20 grados) y a la derecha (20 grados); y flexión (40 grados.), extensión (10 grados) y dolor con el movimiento.

La prueba de elevación de la pierna recta fue positiva en el lado izquierdo junto con debilidad del tendón extensor largo izquierdo. Discutimos las opciones de tratamiento y el paciente optó por el manejo quirúrgico.

Discutimos los riesgos y beneficios, incluida la infección, el sangrado, la lesión de los nervios y vasos adyacentes, el desgarro dural, el agravamiento del dolor, el deterioro del estado neurológico, la no recuperación del dolor, la cirugía repetida, la hernia discal repetida y la posible necesidad de fusión en el futuro, entre otros.

Discutimos las complicaciones sistémicas que incluyen coágulos sanguíneos, complicaciones cardíacas, pulmonares y neurológicas, incluida la ceguera y la muerte. El paciente entendió y firmó un consentimiento informado. Los hallazgos de la resonancia magnética apoyaron el diagnóstico de estenosis del canal espinal y estrechamiento del foraminal neural.

Vista sagital de la columna lumbar

Vista axial de la resonancia magnética de la columna lumbar

El paciente fue llevado al quirófano donde se indujo anestesia general. Se estableció la neuromonitorización. El paciente fue volteado boca abajo en un marco Wilson en una mesa Jackson de cuatro postes.

Todas las prominencias óseas estaban bien acolchadas. Se utilizó aguja espinal para marcar el espacio del disco intervertebral L4-5. La parte inferior de la espalda estaba preparada y cubierta asépticamente de la manera habitual. Se administró antibiótico preoperatorio en forma de 900 mg de clindamicina. Se pidió tiempo de espera.

Con disección aguda y roma, se cortó la piel, la fascia y el ligamento interespinoso posterior en la línea de incisión. Los músculos paravertebrales se diseccionaron y se retrajeron lateralmente con el uso de Bovie en el lado izquierdo de la apófisis espinosa. Se alcanzó la lámina de L4.

Se trajo un fluoro y Woodson fue puesto debajo de la lámina de L4 y se tomaron rayos X para confirmar nuestro nivel. Una vez confirmado el nivel, se realizó laminotomía de L4 inferior izquierda y laminotomía superior de L5 izquierda con el uso de taladro de alta velocidad.

Una vez realizada la laminotomía, se observó ligamento flavum. El ligamento flavum en el lado izquierdo de L4-L5 se eliminó para exponer la raíz nerviosa. La raíz nerviosa se retrajo medialmente con el uso del retractor de la raíz nerviosa del amor. Se podía ver la hernia discal.

El anillo adicional se cortó con el uso de una cuchilla afilada y la discectomía parcial se realizó con el uso de pituitaria con la ayuda de la sonda de punta de bola. El espécimen se guardó para histopatología. Un examen adicional con el gancho nervioso y Penfield mostró una buena descompresión de la raíz nerviosa sin fragmentos residuales. La foraminotomía de L5 izquierda y L4 izquierda se realizó con kerrison 3 y 4 mm.

La raíz nerviosa izquierda L4 y L5 se liberó de adherencias cercanas con el uso de gancho nervioso y Penfield 4. Se logró una buena descompresión de las raíces nerviosas. La herida fue irrigada a fondo. Se logró la hemostasia.

Se inculcaron 40 mg de Depo-Medrol en el área. La neuromonitorización se mantuvo estable durante la cirugía. El cierre de la fascia se realizó con el uso de 0-Vicryl. Se utilizó 0,25% de Marciane para lograr la anestesia local.

El cierre de la herida se realizó con el uso de 2-0 Vicryl y 4-0 Monocryl. El apósito se realizó con el uso de dermabond y telfa y tegaderm El paciente fue volteado en posición supina, extubado y trasladado a recuperación en una condición estable.

El paciente inicialmente hizo un seguimiento en dos semanas después de la cirugía y luego hizo un seguimiento en nuestra oficina después de 6 semanas. En su última visita al consultorio, la paciente declaró que su dolor en la pierna se alivió, pudo moverse y comenzó a trabajar.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.