Desarrollo de la cirugía endoscópica completa de la columna lumbar

El objetivo de utilizar técnicas endoscópicas en cirugía espinal es acceder al área afectada con precisión, daño mínimo a los tejidos blandos circundantes y con la intención de descomprimir o fusionar el área en cuestión. Para lograr este objetivo, tres elementos principales son cruciales:

• Endoscopio que proporciona una vista ampliada y sin obstrucciones del área cerca del sitio afectado
• Un canal funcional para el endoscopio, acompañado de instrumentos especialmente diseñados para suministrar energía para coagular, un láser para diseccionar tejidos blandos y herramientas para resecar y extraer cualquier fragmento suelto presente en el campo quirúrgico.
• Un sistema de riego que proporciona un flujo de entrada y salida constante, lo que ayuda a limpiar los escombros y mantener una visión clara durante la visualización.

La cirugía endoscópica de la columna vertebral utiliza vías anatómicas predeterminadas para el paso seguro del equipo durante procedimientos precisos de descompresión y / o fusión.

El triángulo de Kampin es una zona de trabajo objetivo específica que se ha descomprimido con éxito mediante la técnica de discectomía lumbar endoscópica transforaminal (TELD). Las mejoras en los equipos endoscópicos, como los fórceps y taladros personalizados, han ampliado la gama de afecciones médicas que se pueden abordar mediante la cirugía endoscópica de la columna vertebral.

Discectomía lumbar endoscópica transforaminal

La cirugía endoscópica de la columna vertebral involucra principalmente TELD, pero se han desarrollado otras técnicas para acceder al área de trabajo segura, incluyendo de adentro hacia afuera, de afuera hacia adentro con foraminoplastia y técnicas móviles de afuera hacia adentro.

Se puede lograr una exploración más extensa del canal espinal a través de técnicas como la extirpación parcial del pedículo y el complejo facetario o la resección a través del pedículo, particularmente en casos de hernias discales migradas.

TELD es un tratamiento eficaz para la migración contenida o de bajo nivel de hernias discales en la región L1-5. Es aplicable para la hernia de disco en regiones central, paracentral y foraminal.

Los pacientes con dolor radicular y hallazgos de resonancia magnética que no responden al tratamiento conservador suelen ser los que se beneficiarían de esta cirugía. El objetivo de la cirugía ha evolucionado a lo largo de los años desde la nucleotomía central hasta la discectomía y la fragmentectomía selectiva.

El método de adentro hacia afuera es efectivo para tratar a los pacientes con discos intracanal, mientras que la foraminoplastia se ha desarrollado para mejorar los resultados de los pacientes con discos no contenidos. La foraminoplastia consiste en expandir el diámetro del foramen en tres lugares específicos para reducir el riesgo de daño a la raíz nerviosa.

Es eficaz para aliviar la compresión foraminal y tiene buenos resultados a largo plazo para los pacientes con síntomas de claudicación neurogénica. Se prefiere el enfoque interlaminar para los casos que involucran discos L5/S1 con una cresta ilíaca alta.

Los avances en la cirugía endoscópica de la columna vertebral han ampliado su uso para procedimientos de discectomía más complejos. Se han descrito modificaciones en el abordaje transforaminal y un mejor equipamiento ha permitido utilizar la DLT para casos que antes estaban contraindicados. Sin embargo, se debe tener precaución en los casos en que los pacientes tienen déficits neurológicos o síndrome de cauda equina.

Un osteotomo endoscópico ha sido eficaz para eliminar hernias calcificadas en procedimientos de TELD, y estudios recientes han demostrado que el TLD puede producir buenos resultados en el tratamiento de discos prolapsados grandes en pacientes con alto compromiso del canal.

La cirugía endoscópica es una mejor opción para los pacientes con hernia de disco recurrente debido a menos cicatrices y traumatismos de tejidos blandos. El procedimiento ha sido particularmente efectivo para pacientes menores de 40 años, aquellos con síntomas que duran menos de 3 meses y aquellos sin estenosis de receso lateral. La cirugía endoscópica también ha demostrado mejores resultados en comparación con la cirugía abierta, incluidos tiempos quirúrgicos más cortos, menor pérdida de sangre, menos complicaciones, mejores resultados y una mejor reducción del dolor.

TELD tuvo limitaciones en el tratamiento de hernias discales conestenosis pinal debido a la resolución incompleta de los síntomas. Sin embargo, la TEL todavía se puede utilizar para tratar a pacientes con hernia discal y estenosis unilateral asimétrica del receso lateral utilizando un enfoque transforaminal lateral extremo con foraminoplastia.

Se han reportado resultados clínicos positivos dos años después del uso de esta técnica. La foraminoplastia dirigida a la base del proceso articular superior puede beneficiar a los pacientes con estenosis del receso lateral y hernia discal al reducir la disfunción neural y acortar el tiempo operatorio.

TELD se ha utilizado para la extirpación de quistes facetarios, quistes discales y tumores, que son indicaciones menos frecuentes para el procedimiento. Los quistes discales han sido tratados con TELD y tienen características clínicas similares a las hernias de discos intervertebrales.

TELD también se ha empleado para tratar quistes facetarios que causan estenosis del receso lateral, lo que resulta en buenos resultados clínicos y preserva la estabilidad espinal. La citorreducción tumoral se ha realizado mediante el enfoque transforaminal en pacientes con una esperanza de vida baja, lo que resulta en un alivio paliativo de los síntomas.

El abordaje transforaminal en técnicas endoscópicas ha avanzado y se utiliza para la fusión intersomática, ofreciendo ventajas como la preservación de tejidos blandos y la realización bajo anestesia local.

Es adecuado para pacientes con inestabilidad espinal y colapso significativo de la altura del disco que causa estenosis foraminal, pero existen preocupaciones sobre su ventana de seguridad limitada y complicaciones neurológicas transitorias y hundimiento de la jaula. La literatura ha mostrado resultados mixtos con jaulas independientes en discos extremadamente colapsados.

Enfoque interlaminar

El enfoque endoscópico interlaminar ha ganado popularidad en el tratamiento de la estenosis del receso central y lateral, así como la estenosis foraminal, debido a los avances en los equipos endoscópicos y las técnicas de visualización. Es particularmente útil para la hernia de disco L5 / S1 debido a la amplia ventana interlaminar.

El enfoque tiene tres subdivisiones, que incluyen discectomía lumbar endoscópica interlaminar, descompresión endoscópica interlaminar del receso lateral y laminotomía unilateral endoscópica lumbar para la descompresión bilateral. Esta técnica se ha convertido en un método quirúrgico popular para la discectomía y la descompresión de la estenosis.

Los médicos de Complete Orthopedics prefieren la endoscopia interlaminar porque están familiarizados con la anatomía interlaminar de su práctica de columna vertebral. Los estudios clínicos muestran que la cirugía endoscópica interlaminar tiene resultados similares a la cirugía abierta tradicional y la cirugía tubular microscópica mínimamente invasiva , pero con menos eventos adversos y estancias hospitalarias más cortas. Estudios recientes sugieren que la descompresión endoscópica interlaminar mejora significativamente las puntuaciones de la escala analógica visual para el dolor de espalda y piernas y el Índice de Discapacidad de Oswestry.

Las técnicas endoscópicas interlaminares ahora se pueden usar para la hernia discal altamente migrada, lo que permite la secuestrectomía para eliminar fragmentos de disco migrados y prevenir la inestabilidad posterior del segmento espinal. La tasa de recurrencia de la discectomía es de alrededor del 1-20%, pero el sellado anular y la reducción de los defectos anulares pueden disminuir el riesgo de recurrencia.

Los endoscopios en ángulo y los fórceps flexibles han permitido la extracción de discos secuestrados en áreas previamente difíciles de acceder, lo que hace que la cirugía sea viable para cirujanos menos experimentados. Sin embargo, el compromiso del canal alto es una contraindicación relativa, y es necesario un manejo suave del tejido neural durante la disección.

La hernia de disco recurrente puede ser difícil de tratar con cirugía de columna abierta o endoscópica. La discectomía de revisión y los procedimientos de fusión producen resultados similares. Los abordajes endoscópicos, incluidas las técnicas transforaminales e interlaminares, dan lugar a estancias hospitalarias más cortas, menos pérdida de sangre y un retorno más rápido al trabajo en comparación con la cirugía abierta, al tiempo que mantienen puntuaciones similares de dolor y discapacidad.

Se prefiere TELD para la discectomía de revisión debido a que encuentra menos cicatrices que IELD, aunque IELD puede explorar y realizar discectomía de manera segura incluso en presencia de tejido cicatricial significativo. Los procedimientos endoscópicos son menos traumáticos que la cirugía abierta, lo que resulta en menos cicatrices y preservación de los tejidos blandos.

La presencia de múltiples tipos de estenosis espinal puede conducir a síntomas graves en los pacientes, y los enfoques tradicionales pueden tener limitaciones. Una nueva técnica llamada foraminotomía lumbar endoscópica contralateral interlaminar (ICELF) combina enfoques paraespinales e interlaminares para descomprimir de manera segura y efectiva las tres áreas de estenosis utilizando un pequeño canal de trabajo y un endoscopio de 30 °. Esta técnica permite la descompresión neural sin contacto y se realiza en un procedimiento sin la necesidad de múltiples enfoques.

La técnica uniportal full endoscópica posterolateral TLIF es un enfoque modificado del TLIF posterolateral tradicional que respeta de forma segura la articulación facetaria ipsilateral con un taladro endoscópico.

Esta técnica proporciona un corredor más grande, una región de trabajo segura y una probabilidad reducida de salir de la disestesia de la raíz nerviosa. La técnica se ha demostrado con éxito en un paciente con espondilolistesis e inestabilidad, pero se necesitan más estudios para evaluar su seguridad y eficacia.

El enfoque paraespinal se usa comúnmente para la descompresión de la raíz nerviosa en el foramen y la región extraforaminal. Ofrece la ventaja de un menor riesgo de lesión de la raíz nerviosa y la cauda equina mientras mantiene la integridad de la faceta. Sin embargo, tiene una curva de aprendizaje difícil y requiere un manejo cuidadoso del ganglio de la raíz dorsal y la arteria radicular.

La lesión de la arteria puede provocar sangrado, hematoma y puede requerir cirugía abierta. Este enfoque se utiliza típicamente para tratar la estenosis foraminal y extraforaminal causada por hernia de disco, quistes facetarios y osteofitos foraminales.

El enfoque endoscópico paraespinal ahora se puede usar para el síndrome lejano, que requiere más descompresión lateral para acceder a la raíz nerviosa existente en la región lateral lejana. Es particularmente beneficioso en la región L5/S1, donde la raíz nerviosa se comprime entre el proceso transversal de L5, la ala sacra y/o el espolón óseo en la región extraforaminal.

El uso cada vez mayor de la cirugía endoscópica de columna vertebral en la región lumbar requiere el manejo de complicaciones sin cirugía abierta. Una de estas complicaciones es la durotomía incidental, que se puede abordar mediante la reparación de la duramadre que bloquea el parche, utilizando parches de fibrina de colágeno como Tachosil.

Esta técnica se utiliza en la cirugía de columna abierta y también se puede aplicar en la cirugía endoscópica uniportal y biportal. El equipo endoscópico uniportal podría eventualmente permitir la reparación primaria, reduciendo la necesidad de cirugía abierta y permitiendo a los cirujanos manejar casos de revisión más complejos con mayor confianza.

Durante la cirugía endoscópica de la columna vertebral, la acumulación de líquido en el canal espinal debido a la salida inadecuada de la irrigación puede causar un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, edema cerebral, convulsiones y disfunción neurológica. La colocación del catéter de succión epidural es crucial en la cirugía de columna abierta para prevenir la inflamación cerebral pseudohipóxica.

Aunque es menos común bajo anestesia local o regional debido a la presencia de dolor de cuello, los cirujanos endoscópicos deben pausar el procedimiento si los pacientes informan dolor de cuello para permitir el equilibrio de la presión. También es esencial mantener buenos sistemas de entrada y salida durante el procedimiento con una presión de riego de alrededor de 25-30 mmHg.

La prevención de la formación de hematomas es esencial en la cirugía endoscópica de la columna vertebral, y la hemostasia cuidadosa antes de cerrar el sitio quirúrgico es crucial. El cirujano debe eliminar lentamente el canal de trabajo, inspeccionando visualmente el tejido blando y realizando hemostasia en el camino. Se puede usar un drenaje de succión suave para eliminar líquidos y sangre durante el primer día postoperatorio si se realizan perforaciones óseas y descompresión.

Resumen de las expansiones actuales y futuras de las indicaciones de la cirugía endoscópica de columna

La cirugía endoscópica de columna vertebral ha experimentado avances significativos debido al trabajo de pioneros y primeros usuarios, así como a un aumento en los cursos de capacitación, becas y artículos revisados por pares. Se están realizando inversiones en la industria para mejorar el equipo y las técnicas de anestesia. Los cirujanos deben tener cuidado de no prometer demasiado los beneficios de la cirugía endoscópica de la columna vertebral, y ser conscientes de sus limitaciones.

La técnica tiene una curva de aprendizaje empinada, pero con la práctica, se pueden realizar hasta el 90% de los procedimientos degenerativos lumbares sin complicaciones. Con más refinamiento e investigación, la cirugía endoscópica de la columna vertebral puede tener aplicaciones clínicas más amplias en el futuro, lo que lleva a un cuidado personalizado de la columna vertebral.

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