Participamos en Medicare, el seguro de accidentes de trabajo y el seguro sin culpa, y trabajamos con las prestaciones fuera de la red de la mayoría de las demás compañías de seguros, y nuestro experto en prestaciones puede ayudarte con cualquier duda que tengas.
Hemos tratado a cientos de pacientes con todo tipo de seguros, incluso para atención quirúrgica. Estamos orgullosos de nuestra transparencia y de cumplir todas las normas. A continuación encontrarás información sobre tus derechos y protecciones.
Derechos y protecciones del paciente
Tus derechos y protecciones frente a facturas médicas inesperadas
Cuando recibes atención de urgencia o eres atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, estás protegido contra la facturación de saldo. En estos casos, no deberías cobrarte más que los copagos, coseguros y/o franquicia de tu plan.
Cuando acudas a un médico u otro proveedor sanitario, es posible que tengas que pagar ciertos gastos de bolsillo, como copago, coseguro o franquicia. Puede que tengas costes adicionales o que tengas que pagar la factura completa si acudes a un proveedor o visitas un centro sanitario que no esté dentro de la red de tu plan.
¿Qué es la «facturación de saldo» (a veces llamada «facturación sorpresa»)?
«Fuera de la red» significa proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con tu plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden poder cobrarte la diferencia entre lo que paga tu plan y la cantidad total cobrada por un servicio. Esto se llama «facturación de saldo«. Esta cantidad probablemente sea superior a los costes dentro de la red para el mismo servicio y puede que no cuente para la franquicia o el límite anual de gastos de tu plancha.
«Facturación sorpresa» es una cuenta de balance inesperada. Esto puede ocurrir cuando no puedes controlar quién está involucrado en tu cuidado, como cuando tienes una emergencia o cuando programas una visita en un centro dentro de la red pero eres atendido inesperadamente por un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares dependiendo del procedimiento o servicio.
Estás protegido contra la facturación de saldo para:
Servicios de emergencia
Si tienes una urgencia médica y recibes servicios de urgencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarte es el importe de la participación en los gastos dentro de la red de tu plan (como copagos, coseguro y franquicias). No pueden facturarte el saldo de estos servicios de urgencia. Esto incluye los servicios que puedas recibir después de estar estable, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones para que no te facturen el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización. Si tu tarjeta de identificación del seguro dice «cobertura de seguro completo», no puedes dar tu consentimiento por escrito y renunciar a tus protecciones para que no te facturen el saldo de los servicios posteriores a la estabilización.
Ciertos servicios en un hospital dentro de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio
Cuando recibes servicios de un hospital dentro de la red o de un centro quirúrgico ambulatorio, ciertos proveedores allí pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarte es el importe compartido de costes dentro de la red de tu plan. Esto se aplica a medicina de urgencias, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista y servicios intensivistas. Estos proveedores no pueden cobrarte por equilibrio y puede que no te pidan que renuncies a tus protecciones para no ser facturado por saldo.
Si se obtienen otros tipos de servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden
balance te facturen, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones. Si tu tarjeta de identificación del seguro dice «cobertura totalmente asegurada», no puedes renunciar a tus protecciones por estos otros servicios si se trata de una factura sorpresa. Las facturas sorpresa se producen cuando estás en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red y no había disponible un médico participante, un médico no participante prestó servicios sin tu conocimiento o se prestaron servicios médicos imprevistos.
Servicios remitidos por tu médico de la red
Si tu tarjeta de identificación del seguro dice «cobertura totalmente asegurada», las facturas sorpresa incluyen cuando tu médico de la red te deriva a un proveedor fuera de la red sin tu consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden facturarte el saldo y no pueden pedirte que renuncies a tus protecciones para que no te facturen el saldo.
Puede que tengas que firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros) para que se aplique la protección total de facturación de saldos.
Nunca se te exige que renuncies a tus protecciones frente a la facturación de saldos. Tampoco estás obligado a recibir asistencia fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o centro de la red de tu plan.
Cuando no se permite la facturación de saldo, también tienes estas protecciones:
- Solo eres responsable de pagar tu parte del coste (como los copagos, coseguros y deducibles que pagarías si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Tu plan de salud cubrirá cualquier coste adicional directamente a proveedores y centros fuera de la red.
- Generalmente, tu plan de salud debe:
- Cubre los servicios de emergencia sin requerir que obtengas la aprobación previa (también conocida como «autorización previa»).
- Cubre los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basala lo que debes al proveedor o centro (coste compartido) en lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y muestra esa cantidad en tu explicación de beneficios.
- Cuenta cualquier cantidad que pagues por servicios de emergencia o fuera de la red para tu franquicia dentro de la red y el límite de gastos de bolsillo.
Si crees que te han facturado erróneamente y tu cobertura está sujeta a la legislación de Nueva York («cobertura totalmente asegurada»), ponte en contacto con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York llamando al (800) 342-3736 o escribiendo a surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visita http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre tus derechos según la ley estatal.
Ponte en contacto con el CMS en el 1-800-985-3059 para la cobertura autofinanciada o adquirida fuera de Nueva York. Visita este enlace para obtener información sobre tus derechos según la ley federal.
Para concertar una cita con uno de nuestros cirujanos especializados, llama al (212) 951-0182, (516) 362-2777, (631) 981-2663. Nuestro personal de oficina también te ayudará a aclarar todas tus dudas sobre la cobertura del seguro.
