Participamos en Medicare, el seguro de accidentes de trabajo y el seguro sin culpa, y trabajamos con las prestaciones fuera de la red de la mayoría de las demás compañías de seguros, y nuestro experto en prestaciones puede ayudarte con cualquier duda que tengas.

Hemos tratado a cientos de pacientes con todo tipo de seguros, incluso para atención quirúrgica. Estamos orgullosos de nuestra transparencia y de cumplir todas las normas. A continuación encontrarás información sobre tus derechos y protecciones.

Derechos y protecciones del paciente

Tus derechos y protecciones frente a facturas médicas inesperadas

Cuando recibes atención de urgencia o eres atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, estás protegido contra la facturación de saldo. En estos casos, no deberías cobrarte más que los copagos, coseguros y/o franquicia de tu plan.

Cuando acudas a un médico u otro proveedor sanitario, es posible que tengas que pagar ciertos gastos de bolsillo, como copago, coseguro o franquicia. Puede que tengas costes adicionales o que tengas que pagar la factura completa si acudes a un proveedor o visitas un centro sanitario que no esté dentro de la red de tu plan.

¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?

“Fuera de la red” significa proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con tu plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden poder cobrarte la diferencia entre lo que paga tu plan y la cantidad total cobrada por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo“. Esta cantidad probablemente sea superior a los costes dentro de la red para el mismo servicio y puede que no cuente para la franquicia o el límite anual de gastos de tu plancha.

“Facturación sorpresa” es una cuenta de balance inesperada. Esto puede ocurrir cuando no puedes controlar quién está involucrado en tu cuidado, como cuando tienes una emergencia o cuando programas una visita en un centro dentro de la red pero eres atendido inesperadamente por un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares dependiendo del procedimiento o servicio.

Estás protegido contra la facturación de saldo para:

Servicios de emergencia

Si tienes una urgencia médica y recibes servicios de urgencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarte es el importe de la participación en los gastos dentro de la red de tu plan (como copagos, coseguro y franquicias). No pueden facturarte el saldo de estos servicios de urgencia. Esto incluye los servicios que puedas recibir después de estar estable, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones para que no te facturen el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización. Si tu tarjeta de identificación del seguro dice “cobertura de seguro completo”, no puedes dar tu consentimiento por escrito y renunciar a tus protecciones para que no te facturen el saldo de los servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital dentro de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio

Cuando recibes servicios de un hospital dentro de la red o de un centro quirúrgico ambulatorio, ciertos proveedores allí pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarte es el importe compartido de costes dentro de la red de tu plan. Esto se aplica a medicina de urgencias, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista y servicios intensivistas. Estos proveedores no pueden cobrarte por equilibrio y puede que no te pidan que renuncies a tus protecciones para no ser facturado por saldo.

Si recibes otros tipos de servicios en estos centros de la red, los proveedores que no pertenecen a la red no pueden facturarte la diferencia, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus derechos. Si en tu tarjeta del seguro pone «cobertura totalmente asegurada», no puedes renunciar a tus derechos por estos otros servicios si se trata de una factura sorpresa.

Las facturas sorpresa se producen cuando estás en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red y no había ningún médico adherido disponible, un médico no adherido te prestó servicios sin que tú lo supieras o se te prestaron servicios médicos imprevistos.

Servicios remitidos por tu médico de la red

Si tu tarjeta de identificación del seguro dice “cobertura totalmente asegurada”, las facturas sorpresa incluyen cuando tu médico de la red te deriva a un proveedor fuera de la red sin tu consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden facturarte el saldo y no pueden pedirte que renuncies a tus protecciones para que no te facturen el saldo.

Puede que tengas que firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros) para que se aplique la protección total de facturación de saldos.

Nunca se te exige que renuncies a tus protecciones frente a la facturación de saldos. Tampoco estás obligado a recibir asistencia fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o centro de la red de tu plan.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tienes estas protecciones:

• Solo eres responsable de pagar tu parte del coste (como los copagos, coseguros y deducibles que pagarías si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Tu plan de salud cubrirá cualquier coste adicional directamente a proveedores y centros fuera de la red.
• Generalmente, tu plan de salud debe:
  • Cubre los servicios de emergencia sin requerir que obtengas la aprobación previa (también conocida como “autorización previa”).
  • Cubre los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
  • Basala lo que debes al proveedor o centro (coste compartido) en lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y muestra esa cantidad en tu explicación de beneficios.
  • Cuenta cualquier cantidad que pagues por servicios de emergencia o fuera de la red para tu franquicia dentro de la red y el límite de gastos de bolsillo.

Si crees que te han facturado erróneamente y tu cobertura está sujeta a la legislación de Nueva York (“cobertura totalmente asegurada”), ponte en contacto con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York llamando al (800) 342-3736 o escribiendo a surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visita http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre tus derechos según la ley estatal.

Ponte en contacto con el CMS en el 1-800-985-3059 para la cobertura autofinanciada o adquirida fuera de Nueva York. Visita este enlace para obtener información sobre tus derechos según la ley federal.

Indemnización por accidente laboral

La indemnización por accidente laboral es un tipo de seguro que ofrece prestaciones a los empleados que sufren lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. En Nueva York, la mayoría de los empresarios están obligados a contratar una póliza de indemnización por accidente laboral para garantizar que los trabajadores lesionados reciban tratamiento médico y prestaciones por sustitución del salario sin tener que presentar una demanda.

Un accidente laboral puede suponer un gran problema, no solo para tu salud, sino también para tus ingresos y tu capacidad para volver al trabajo. La indemnización por accidente laboral está pensada para ayudar a los empleados a recibir asistencia médica y apoyo económico mientras se recuperan.

¿Qué cubre el seguro de accidentes de trabajo?

Dependiendo de tu situación, las prestaciones de la indemnización por accidente laboral pueden ayudarte a pagar:

• Tratamiento médico relacionado con tu accidente laboral
• Servicios de fisioterapia y rehabilitación
• Una parte del sueldo que hayas perdido si no puedes trabajar
• Prestaciones por discapacidad por lesiones temporales o permanentes
• Atención médica continua para enfermedades crónicas

Las reclamaciones se gestionan a través de la compañía de seguros de accidentes de trabajo y están supervisadas por la Junta de Accidentes de Trabajo del Estado de Nueva York. Si un empresario no tiene el seguro obligatorio, los trabajadores lesionados pueden seguir teniendo acceso a las prestaciones a través de programas gestionados por el estado, mientras que el empresario puede enfrentarse a sanciones.

Prestaciones por discapacidad

Dependiendo de la gravedad de la lesión, es posible que tengas derecho a prestaciones por:

• Incapacidad parcial temporal: Puedes trabajar, pero con limitaciones o con unos ingresos reducidos.
• Incapacidad total temporal: No puedes trabajar por un tiempo.
• Incapacidad parcial permanente: Tienes una discapacidad duradera, pero aún puedes trabajar en cierta medida.
• Incapacidad total permanente: No puedes realizar ningún tipo de trabajo de forma permanente.

El importe de la indemnización depende de factores como:

• Tu salario semanal medio antes de la lesión
• La gravedad de la lesión
• Resultados médicos y limitaciones laborales
• Tu capacidad para volver al trabajo

Tratamiento médico

Para respaldar una reclamación de indemnización laboral:

• Acude al médico nada más sufrir la lesión.
• Acude a profesionales sanitarios autorizados para tratar a pacientes con indemnización por accidente laboral.
• Mantén la documentación médica necesaria para respaldar tu reclamación y cualquier prestación por incapacidad.

Si tu empresa no tiene seguro

Nueva York ofrece protección a los trabajadores lesionados incluso cuando el empresario no cuenta con la cobertura obligatoria de indemnización por accidente laboral. Los empresarios que no cumplan con los requisitos de seguro podrían enfrentarse a sanciones importantes, así que te conviene consultar con un abogado.

Conclusión

Las leyes y prestaciones de la indemnización por accidente laboral pueden resultar complejas. Aunque los profesionales sanitarios podemos ayudarte con el tratamiento y la documentación médica, es muy recomendable que los trabajadores lesionados consulten a profesionales cualificados del ámbito jurídico o de los seguros sobre los trámites de reclamación, las cuantías de la indemnización y las prestaciones disponibles.

Seguro sin culpa

Verte envuelto en un accidente de coche puede ser abrumador. Aunque al principio el choque parezca leve, las lesiones pueden aparecer en las horas o días siguientes. Saber qué pasos dar tras un accidente puede ayudarte a proteger tanto tu salud como tus derechos.

Después de cualquier accidente de coche, lo primero que tienes que hacer es que te examine un profesional médico. Algunas lesiones se notan enseguida, mientras que otras pueden no dar síntomas de inmediato.

Una evaluación médica rápida puede ayudar a detectar las lesiones a tiempo, mejorar los resultados del tratamiento y dejar constancia de tu estado de salud. Los historiales médicos suelen ser importantes a la hora de tramitar reclamaciones al seguro o solicitar una indemnización por los gastos derivados de un accidente.

No todas las lesiones se notan justo después de un choque. Es habitual que las víctimas de accidentes se sientan más o menos bien al principio, pero que empiecen a tener síntomas unos días después.

Algunas lesiones y síntomas que aparecen más tarde son:

• Dolores de cabeza persistentes
• Dolor y rigidez en el cuello
• Dolor de hombro
• Dolor de espalda
• Entumecimiento o hormigueo en los brazos o las piernas
• Dolor o molestias abdominales
• Mareos o dificultad para concentrarse

Estos síntomas pueden estar relacionados con afecciones como el latigazo cervical, las conmociones cerebrales, las hernias discales, las lesiones de tejidos blandos o las lesiones internas. Si notas nuevos síntomas después de un accidente, acude al médico cuanto antes.

¿En qué casos podrías tener derecho a reclamar?

Podría haber motivos para presentar una demanda si la negligencia de otro conductor provocó el accidente y te causó lesiones.

Algunos ejemplos de conducción negligente son:

• Conducir bajo los efectos del alcohol o las drogas
• Conducir distraído, como enviar mensajes de texto mientras conduces
• Exceso de velocidad
• Pasarse un semáforo en rojo o una señal de stop
• No ceder el paso
• Quedarse dormido al volante

Determinar quién tiene la culpa no siempre es fácil. En algunos casos, puede ser necesario hacer una investigación para averiguar cómo ocurrió el accidente y quién fue el responsable.

Dependiendo de las circunstancias del accidente, la cobertura del seguro que tengas puede ayudarte a pagar los gastos médicos. En los casos en los que otro conductor haya sido el responsable del accidente, es posible que puedas recibir una indemnización adicional por pérdidas como:

• Gastos médicos
• Salarios perdidos
• Reducción de la capacidad de generar ingresos
• Tratamiento médico futuro
• Dolor y sufrimiento

Cada situación es diferente, así que es importante que conozcas tus opciones y la cobertura de la que dispones.

Entonces, ¿qué hago?

Recuperarse de un accidente de coche es mucho más que arreglar el coche. ¡Tu salud es lo primero! Acudir al médico a tiempo, seguir tu plan de tratamiento y conocer tus opciones legales y de seguros puede hacer que el proceso de recuperación sea más fácil y te ayude a asegurarte de que recibes la atención y el apoyo que necesitas.

¡En nuestra oficina podemos ayudarte a resolver todas estas dudas!

Para concertar una cita con uno de nuestros cirujanos especializados, llama al (212) 951-0182, (516) 362-2777, (631) 981-2663. Nuestro personal de oficina también te ayudará a aclarar todas tus dudas sobre la cobertura del seguro.