Información del seguro

Participamos en Medicare, compensación de trabajadores y seguro sin culpa, y trabajamos con los beneficios fuera de la red de la mayoría de las otras compañías de seguros.

Nuestro experto en beneficios puede ayudarlo con cualquier pregunta que pueda tener.

¿Desea realizar un breve cuestionario para conocer algunos datos sobre la atención fuera de la red?

Hemos tratado a cientos de pacientes con todo tipo de seguro, incluso para la atención quirúrgica. Nos enorgullecemos de nuestra transparencia y cumplimiento de todas las regulaciones. Consulte a continuación información sobre sus derechos y protecciones.

Derechos y protecciones del paciente

Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa

Cuando recibe atención de emergencia o es tratado por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido contra la facturación del saldo. En estos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, el coseguro y/o el deducible de su plan.

Cuando vea a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos costos de bolsillo,  como un copago, coseguro o deducible.. Es posible que tenga costos adicionales o que tenga que pagar la factura completa si ve a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.

¿Qué es la «facturación del saldo» (a veces llamada «facturación sorpresa»)?

«Fuera de la red» significa proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud  para proporcionar servicios. Es posible que los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia  entre lo que paga su plan y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama «facturación de saldo«. Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para el deducible de su plan o el límite anual de gastos de bolsillo.

La «facturación sorpresa» es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red pero es tratado inesperadamente por un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa podrían costar miles de dólares dependiendo del procedimiento o servicio.

Estás protegido contra la facturación de saldos por:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto de los costos compartidos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguros y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede obtener después de estar en una condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para no ser facturado por estos  servicios posteriores a la estabilización.  Si su tarjeta de identificación de seguro dice «cobertura totalmente asegurada», no puede dar su consentimiento por escrito y renunciar a sus protecciones para que no se le facture el saldo de los servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es       el monto de los costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista e intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para no ser facturado al saldo.

Si obtiene otros tipos de servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden

Balance le factura, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Si su tarjeta de identificación de seguro dice «cobertura totalmente asegurada», no puede renunciar a sus protecciones para estos otros servicios si son una factura sorpresa. Las facturas sorpresa son cuando se encuentra en un hospital dentro de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio y un médico participante no estaba disponible, un médico no participante brindó servicios sin su conocimiento o se brindaron servicios médicos imprevistos.

Servicios referidos por su médico dentro de la red

Si su tarjeta de identificación de seguro dice «cobertura totalmente asegurada», las facturas sorpresa incluyen cuando su médico dentro de la red lo remite a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para no ser facturado al saldo.

Es posible que deba firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros) para que se aplique la protección de facturación de saldo completo.

Nunca se le pedirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro en la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene estas protecciones:

  • Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos,   coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará cualquier costo adicional a los proveedores e instalaciones fuera de la red directamente.
  • En general, su plan de salud debe:
    • Cubra los servicios de emergencia sin requerir que obtenga aprobación para los servicios por adelantado (también conocida como «autorización previa»).
    • Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
    • Base lo que le debe al proveedor o instalación (costos compartidos) en lo que pagaría a un     proveedor o instalación dentro de la red y muestre esa cantidad en su explicación de beneficios.
    • Cuente cualquier cantidad que pague por servicios de emergencia o servicios   fuera de la red para su deducible dentro de la red y límite de gastos de bolsillo.

Si cree que se le ha facturado erróneamente y su cobertura está sujeta a la ley de Nueva York («cobertura totalmente asegurada»), comuníquese con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York al (800) 342-3736 o surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visite http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre sus derechos bajo la ley estatal.  

Comuníquese con CMS al 1-800-985-3059 para obtener cobertura autofinanciada o cobertura comprada fuera de Nueva York.  Visite http://www.cms.gov/nosurprises/consumers  para obtener información sobre sus derechos bajo la ley federal.

Para programar una cita con uno de nuestros cirujanos capacitados en becas, llame al (212) 951-0182, (516) 362-2777, (631) 981-2663. Nuestro personal de oficina también lo ayudará a aclarar todas sus inquietudes con respecto a la cobertura del seguro. 

I am fellowship trained in joint replacement surgery, metabolic bone disorders, sports medicine and trauma. I specialize in total hip and knee replacements, and I have personally written most of the content on this page.

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