Avances en las técnicas quirúrgicas para la fusión intersomática lumbar

Una de las afecciones musculoesqueléticas más comunes son los trastornos espinales lumbares. La tasa de ocurrencia de episodios por primera vez de dolor lumbar (DL) varía de 6.3% a 15.4%, con 3/4 a 4/5 de adultos que experimentan dolor lumbar en algún momento de sus vidas.

El dolor lumbar puede ser primario (inespecífico/idiopático) o secundario, como resultado de causas conocidas. Los enfoques no quirúrgicos se utilizan principalmente para el dolor lumbar primario, mientras que la cirugía a menudo se considera para el dolor lumbar secundario que no responde a los tratamientos conservadores.

La fusión intersomática lumbar / artrodesis (LIF) es un método de tratamiento que consiste en estabilizar el segmento de movimiento doloroso, corregir la deformidad, restaurar la lordosis y proporcionar descompresión indirecta de los elementos neurales.

Existen varias técnicas quirúrgicas disponibles para la fusión intersomática lumbar (LIF), incluido el abordaje anterior conocido como LIF anterior (ALIF) y el abordaje posterior llamado LIF posterior (PLIF). La técnica TLIF se ha vuelto más popular que PLIF debido a su ventaja de implicar menos retracción nerviosa.

Se han desarrollado y utilizado métodos alternativos como la LIF extrema o lateral (XLIF/LIF) y la LIF oblicua (OLIF) para reducir la disección muscular espinal y paraespinal. Recientemente, se han desarrollado enfoques mínimamente invasivos como MI-TLIF y han ganado popularidad en la práctica clínica.

Los avances en la tecnología quirúrgica y el diseño de jaulas de fusión intersomas han llevado a un aumento en el número de fusiones lumbares realizadas en las últimas décadas. La no unión o la pseudoartrosis después de la fusión intersomática lumbar (LIF) sigue siendo una complicación quirúrgica importante, con tasas que oscilan entre el 7 y el 20%.

Se ha informado que los pacientes con osteoporosis tienen una tasa de no unión del 29% incluso en la fusión intersomática lumbar (LIF) de un nivel. El injerto óseo autógeno de la cresta ilíaca (ICBG) se ha utilizado como un medio para mejorar la fusión ósea, sin embargo, conlleva riesgos y complicaciones significativas.

Técnicas quirúrgicas y resultados clínicos

Para realizar LIF, se prepara el espacio corporal intervertebral y se inserta un injerto óseo o jaula que contiene materiales osteogénicos para cubrir las placas terminales óseas. La jaula intersomática o injerto está reforzada y comprimida por «cables» en tres lados, actuando como un poste central.

La mayoría de los cirujanos suelen agregar fijación posterior o anterior suplementaria para proporcionar estabilización adicional a la construcción. Estudios recientes discuten diferentes técnicas quirúrgicas para la fusión lumbar, sus ventajas y desventajas, indicaciones y resultados.

LIF posterior (PLIF)

Indicaciones

El PLIF es una técnica LIF que consiste en acceder al disco intervertebral mediante laminectomía posterior. Es beneficioso para ciertos pacientes con inestabilidad segmentaria, hernia discal recurrente, estenosis espinal sintomática y pseudoartrosis. Sin embargo, tiene contraindicaciones, que incluyen cicatrices epidurales extensas, aracnoiditis e infección activa.

La técnica PLIF implica la descompresión, la extirpación completa del disco intervertebral y la fusión espinal con o sin estabilización adicional utilizando tornillo / varilla transpedicular. La fusión se logra mediante el uso de autoinjerto de cresta ilíaca, aloinjerto o jaulas que están llenas de injerto óseo.

• Ventajas: este método proporciona una visión amplia del área posterior y permite la liberación completa de la presión sobre los elementos nerviosos sin necesidad de una incisión separada, ya que la columna vertebral ya está expuesta para la descompresión. El proceso de fusión implica la aplicación de presión.
• Desventajas: Sangrado epidural, desplazamiento de la jaula, particularmente sin instrumentación posterior, hundimiento de la jaula debido a la extracción excesiva de la placa terminal durante la cirugía, formación de tejido cicatricial alrededor de los nervios que causa dolor continuo en la espalda y / o las piernas, y deterioro del sistema nervioso.

Resultados quirúrgicos y clínicos

El logro de la fusión espinal sólida es posible en un gran número de casos, que pueden identificarse por la presencia de un indicador radiográfico característico conocido como el «signo centinela».

La presencia de dolor persistente, el desarrollo o progresión de la deformidad, la pérdida de la altura del disco, el desplazamiento vertebral, el fracaso del implante, el halo, la migración o reabsorción del injerto óseo, el aflojamiento del tornillo pedicular y el movimiento en las vistas de flexión/extensión son indicadores potenciales de pseudoartrosis o falta de unión.

La degeneración del segmento adyacente (TEA) es una posible complicación a largo plazo de PLIF que puede resultar en la necesidad de una reoperación. Según la literatura, el TEA sintomático puede requerir una reoperación y las tasas de reoperación informadas aumentan con el tiempo: 9,6% a los 5 años de seguimiento, 24,6% a los 10 años de seguimiento y 37,5% a los 15 años de seguimiento.

Algunos estudios han propuesto que la disminución de la altura del espacio del disco en el segmento adyacente no afecta los resultados informados por los pacientes, incluido el dolor y la discapacidad. Se cree que la redistribución del estrés a nivel vecino, que puede aumentar la movilidad y la presión intradiscal, es el mecanismo subyacente del TEA. El TEA también se puede observar en otros tipos de enfoques de fusión intersomática lumbar (LIF).

LIF transforaminal (TLIF)

TLIF es un enfoque quirúrgico que combina técnicas de fusión anterior/posterior y se recomienda para tratar varias patologías degenerativas. TLIF accede al disco a través de la sección posterolateral del foramen vertebral y restaura la lordosis lumbar con un espaciador intersomático y fijación con tornillo pedicular.

La laminectomía unilateral, la facetectomía inferior y la resección parcial de la faceta superior se realizan a nivel de fusión para acceder al disco intervertebral preservando la articulación facetaria contralateral.

TLIF es similar a PLIF en términos de discectomía, preparación de la placa terminal e inserción en jaula, pero implica menos o ninguna tracción en la duramadre y las raíces nerviosas. Sin embargo, TLIF no es adecuado para pacientes con cicatrices epidurales significativas, aracnoiditis, raíces nerviosas fusionadas o unidas u osteoporosis.

• Ventajas: La superficie interlaminar del lado contralateral se conserva en TLIF, que se puede utilizar como un área de superficie adicional para la masa de fusión. Además, puede reducir el riesgo de complicaciones neuronales incidentales porque solo requiere la exposición del foramen neural ipsilateral, a diferencia de otras técnicas. TLIF es una técnica más segura por encima del nivel L3 con un riesgo mínimo de lesionar el cono y es adecuada para reoperaciones donde hay fibrosis epidural significativa, ya que solo requiere una exposición dural lateral en un lado.
• Desventajas: Los cirujanos experimentados generalmente pueden evitar las desventajas poco comunes de TLIF, como la extirpación incompleta del disco intervertebral, la preparación incompleta de la placa terminal vertebral y la posible lesión de la raíz nerviosa saliente. Sin embargo, TLIF no puede descomprimir la raíz nerviosa contralateral en el enfoque clásico.

Resultados quirúrgicos y clínicos

TLIF es un tratamiento más eficaz para los pacientes con escoliosis lumbar degenerativa, en comparación con la fusión lumbar posterolateral. Logra una mejor restauración de la lordosis lumbar y el equilibrio sagital espinal mediante el uso de distracción intercorporal y la resección de las articulaciones facetarias posteriores.

Es el enfoque quirúrgico preferido para la fusión espinal lumbar debido a su menor riesgo de violar el canal espinal y causar morbilidad, en comparación con PLIF y ALIF. A pesar de una tasa de complicaciones del 14%, que incluye problemas como hematomas, lesiones de la raíz nerviosa, desgarros durales y neumotórax intraoperatorio, estos problemas se pueden manejar eficazmente con drenaje y seguimiento adecuado.

LIF anterior (ALIF)

La técnica quirúrgica de fusión intersomática lumbar anterior (ALIF) se introdujo en 1948 y se considera una técnica de rescate para pacientes que experimentan pseudoartrosis dolorosa después de la fusión lumbar posterior. Si bien el enfoque anterior es un método efectivo para acceder al nivel L5-S1, es menos eficiente para niveles superiores a L3-L4.

• Ventajas: visualización directa, lo que permite una discectomía más fácil y completa, una mejor distracción que conduce a mayores tasas de fusión y un trauma iatrogénico reducido.
• Desventajas: los inconvenientes de ALIF incluyen complicaciones relacionadas con el abordaje quirúrgico, como hernias, obstrucción intestinal, trombosis venosa, lesión urológica y eyaculación retrógrada. Además, se requiere una incisión posterior separada para la descompresión o fijación.

Resultados quirúrgicos y clínicos

ALIF se asocia con tasas de fusión intersomática más altas en comparación con los enfoques posterolaterales, según lo informado por Jackson et al., quienes observaron fusión ALIF en el 95,3% de los pacientes con complicaciones menores.

De acuerdo con un ensayo controlado aleatorio en la literatura, no se encontró que los cambios en la lordosis lumbar total dependieran de los cambios en el ángulo segmentario en el segmento fusionado durante un período de seguimiento de 10 años.

LIF lateral extremo (LIF / XLIF)

El uso del abordaje LLIF se considera una alternativa segura y eficaz a los abordajes anterior o posterior para la fusión lumbar. El enfoque LLIF se puede usar para tratar varias afecciones, como la enfermedad degenerativa del disco, la escoliosis del adulto, la espondilolistesis y la enfermedad del segmento adyacente.

El enfoque LLIF involucra tres vías quirúrgicas: flanco lateral, retroperitoneal y transpsoas, y es importante tener conocimiento de estructuras críticas como el plexo lumbar. El enfoque LLIF permite la realineación de la columna vertebral en casos de escoliosis de novo tanto en el plano coronal como en el sagital.

• Ventajas: Una de las ventajas de la técnica LLIF es su capacidad para acceder a las columnas anterior y media de la columna lumbar a través de una pequeña incisión con una pérdida mínima de sangre durante la cirugía. Con la técnica LIF es posible acceder a múltiples niveles desde T11 hasta L4 a través de un enfoque transpsoas preservando la musculatura posterior y los ligamentos longitudinales de la columna vertebral.
  Este enfoque es relativamente fácil de usar, en comparación con otros, y tiene la ventaja de preservar estas importantes estructuras. LLIF también ofrece la ventaja de evitar traumatismos directos en estructuras importantes como las vísceras abdominales, el peritoneo, los grandes vasos ilíacos y la cadena simpática. Además, LLIF ofrece acceso a la columna lumbar mínimamente invasivo, tiempos quirúrgicos más cortos y estancias hospitalarias más cortas en comparación con otras técnicas.
• Desventajas: El uso de la técnica LLIF es limitado en casos de estenosis central severa y variaciones anatómicas que pueden obstruir el acceso a L4-5. Además, debido a la obstrucción causada por la cresta ilíaca, LLIF no se puede realizar en el nivel L5-S1.
  Además, el enfoque LLIF se ha asociado con debilidad postoperatoria en la flexión de la cadera y dolor en el muslo / ingle, que puede ocurrir como resultado del estiramiento o lesión del nervio genitofemoral durante el procedimiento, según los informes.

Resultados quirúrgicos y clínicos

Con una técnica óptima, LLIF ha mostrado tasas de fusión similares a las de los abordajes anterior y posterior. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de injerto utilizados para llenar las jaulas.

LLIF se asocia con un efecto secundario postoperatorio común, conocido como síntomas del muslo, que afecta a alrededor del 20% de los pacientes. Estos síntomas incluyen parestesia, entumecimiento y debilidad motora que afecta la flexión de la cadera. La mayoría de estos síntomas son temporales, con una tasa de recuperación del 50% después de tres meses y del 90% después de un año.

LIF oblicuo (OLIF)

El enfoque OLIF, que significa trayectoria oblicua anterior al psoas, utiliza un plano retroperitoneal para llegar al disco a través de un corredor ubicado frente a las crestas ilíacas, entre los principales vasos abdominales y el músculo psoas.

El enfoque OLIF, a diferencia de LLIF, no implica la disección y división del músculo psoas, lo que podría reducir potencialmente el dolor postoperatorio. El abordaje OLIF, que accede al disco a través de un plano retroperitoneal anterior a las crestas ilíacas entre el músculo psoas y los principales vasos abdominales, es adecuado para casos de trastornos degenerativos del disco, discitis, pseudoartrosis en L5-S1 y espondilolistesis ístmica.

El enfoque implica insertar una jaula intervertebral después de la preparación del espacio del disco y puede ser seguido por la estabilización posterior a través de procedimientos abiertos o percutáneos, dependiendo de la condición subyacente.

• Ventajas: La trayectoria oblicua utilizada en el enfoque de trayectoria oblicua anterior al psoas (ATP) (OLIF) permite evitar traumatismos quirúrgicos en el psoas y el plexo lumbosacro, al tiempo que permite la eliminación eficiente del espacio discal y la colocación de un gran dispositivo intersomático para la descompresión foraminal.
  Además, la trayectoria oblicua del enfoque OLIF ofrece un ángulo distinto que permite la visualización del espacio epidural, ayudando en la eliminación de osteofitos ventrales y hernia de disco.
  El enfoque OLIF se considera una posible solución a los desafíos planteados por ALIF (como el riesgo de lesión de los vasos ilíacos y el peritoneo) y LLIF (que requiere la división del músculo psoas y proporciona un acceso limitado a la columna lumbar inferior).
• Desventajas: El entumecimiento postoperatorio, el dolor y la debilidad de las piernas son complicaciones potenciales de OLIF. Si el corredor oblicuo retroperitoneal (ROC) es estrecho, puede ser necesaria una mayor retracción del psoas, lo que aumenta la probabilidad de complicaciones neurológicas postoperatorias en OLIF.

Resultados quirúrgicos y clínicos de OLIF

La tasa de éxito para lograr la fusión con OLIF es alta, del 84% o más, y la cirugía generalmente toma entre 55 y 145 minutos con una pérdida de sangre que varía de 67.8 a 260 ml.

Sin embargo, hay una incidencia relativamente alta de complicaciones perioperatorias como fractura/hundimiento de la placa terminal (18,7%), debilidad temporal del psoas y entumecimiento del muslo (13,5%), lesión de la arteria segmentaria (2,6%), infección del sitio quirúrgico (1,9%) y reoperación (1,9%). El daño permanente de la cirugía es raro.