Estudio de caso: Fusión instrumentada T6 a T11

Se recomendó a un paciente que se presentó en el ambulatorio con signos y síntomas de múltiples cirugías espinales previas y una fractura de varilla torácica izquierda con pseudoartrosis y cirugía para estabilizar su ppine torácico.

Se le explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones. Todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no se plantearon más cuestiones y proporcionaron un consentimiento informado por escrito que se colocó en el cuadro.

El examen físico mostró sensibilidad de la región paraespinal en L5 en el lado izquierdo y derecho. Varilla en Z torácica izquierda fracturada con pseudoartrosis y tornillo pedicular proximal colocado lateralmente. El estudio de CT realizado antes de la cirugía apoyó el diagnóstico preoperatorio de pseudoartrosis torácica.

Vista sagital de la tomografía computarizada preoperatoria

El paciente fue llevado a la sala de operaciones. Su identidad fue verificada. Se indujo anestesia general. El paciente fue intubado por el servicio de anestesia. Se colocaron derivaciones de monitorización respiratoria y cardíaca.

Se colocaron derivaciones de neuromonitorización para potenciales evocados motores, potenciales evocados somatosensoriales y EMG y se obtuvieron señales basales. El paciente fue colocado boca abajo en un marco Jackson Relton-Hall. Todos los puntos de presión fueron cuidadosamente acolchados. El área toracolumbar se limpió con clorhexidina.

La incisión previa fue demarcada. La piel se esterilizó con la solución DuraPrep. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Recibieron antibióticos profilácticos preoperatorios por vía intravenosa, así como dexametasona.

La parte torácica de la incisión se infiltró con lidocaína al 1% y epinefrina y la piel se abrió con un bisturí de cuchilla #10. La hemostasia se obtuvo con electrocauterio bipolar. Se utilizaron elevadores Bovie, monopolar y Cobb para llevar la incisión hasta los tejidos subcutáneos, incidir la fascia bruscamente y exponer la instrumentación del lado izquierdo.

Exploramos la fusión y encontramos pseudoartrosis, falta de fusión ósea y fractura de titanio Z-rod. Se colocaron retractores autoretenedores. Se retiraron los tornillos de ajuste. Se eliminaron fragmentos de varillas. A continuación, se colocó una matriz de neuronavegación en la cresta ilíaca superior posterior izquierda.

Después de infiltrarse con anestesia local, se hicieron incisiones de puñaladas con un bisturí de cuchilla # 15. Los pasadores Schanz se colocaron con un mazo. La matriz de neuronavegación se fijó rígidamente. El paciente estaba cubierto estérilmente. Se obtuvo una tomografía computarizada intraoperatoria.

A continuación, se retiró el tornillo proximal en el lado izquierdo en T6, que se encontró muy suelto, a través de la posición lateral. Se utilizaron técnicas de neuronavegación para crear una nueva trayectoria para el tornillo pedicular de manera más medial.

La decorticación se realizó con taladro eléctrico de alta velocidad. La canulación se realizó con un buscador de pedículos navegado. Se encontró que la primera trayectoria y la colocación del tornillo eran demasiado mediales con una brecha medial palpada. No se observó ninguna fuga de CSK en el tracto canulado y los potenciales evocados motores y sensoriales fueron estables en todo momento. Ese tornillo fue retirado y nuevamente reemplazado más medialmente creando un nuevo tracto.

Golpeamos con un grifo de 4,5 mm y colocamos un tornillo pedicular de titanio de 40 x 5 mm sin dificultad. La decorticación se realizó desde T6 hasta T11 a través de procesos transversales, cabezas de costillas y masa de fusión que estaba presente. La herida fue irrigada copiosamente con irrigación infundida con Ancef.

Se seleccionó una nueva varilla en Z de 5,5 mm y cromo cobalto, cortada al tamaño adecuado, conectada a un conector lateral dominó que ya estaba en su lugar a través de los tulipanes de los tornillos pediculares y asegurada con tapas de bloqueo después de realizar algún tipo de flexión. Todas las tapas de bloqueo se apretaron finalmente con dispositivos de torsión y anti torque.

Las radiografías AP y laterales y la tomografía computarizada final mostraron un posicionamiento apropiado de todo el hardware. El aloinjerto morselizado con proteína morfogénica ósea se empaquetó en canaletas laterales en el lado izquierdo para una nueva artrodesis de fusión. Se aplicó vancomicina en polvo. Se confirmó la hemostasia. Un drenaje Hemovac de tamaño mediano se tunelizó de manera subfascial y se aseguró a la piel con una sutura de nylon.

La fascia se cerró de manera estanca con 0 suturas Vicryl interrumpidas. Se aplicó más polvo de vancomicina. Luego se infundió anestesia local Exparel en los tejidos blandos. La capa subdérmica se cerró con suturas Vicryl 2-0. La piel se reaproximó con grapas quirúrgicas, se limpió, se secó estérilmente y se vistió con un apósito bacteriostático impregnado de plata.

El recipiente de Hemovac se aplicó a la succión. El paciente fue puesto en decúbito supino en el carro, extubado sin incidentes y transportado a la sala de recuperación en condición estable. Al final del caso, todos los recuentos de esponjas, agujas e instrumentos eran correctos. El paciente toleró bien el procedimiento.

El paciente inicialmente hizo un seguimiento en una semana después de la cirugía y luego continuó el seguimiento en nuestra oficina 4, 6, 8, 12, 24 semanas. En su última visita al consultorio, el paciente declaró que estaba en casa y que podía realizar sus actividades habituales. También declararon que también estaban haciendo fisioterapia.

Vista sagital de la radiografía postoperatoria de la columna torácica

Vista axial Radiografía postoperatoria de columna torácica

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