Estudio de caso: Cifoplastia L1 con acceso bipedicular

Un paciente extremadamente agradable con antecedentes médicos de osteoporosis que presenta dolor de espalda intratable y una deformidad por compresión en cuña de la primera vértebra lumbar. El examen físico mostró sensibilidad de la región paraespinal derecha en L 5 y sensibilidad de la región paraespinal izquierda en L 5.

Radiografía preoperatoria

La resonancia magnética preoperatoria mostró un cambio hiperintenso de la señal STIR en la vértebra L1. Después de una extensa discusión y el fracaso del manejo no quirúrgico, fueron llevados a la sala de operaciones para un procedimiento de cifoplastia L1 para el control del dolor.

Los riesgos, beneficios, alternativas fueron ampliamente explicados al paciente. Los riesgos incluyeron la imposibilidad de mejorar el dolor con una cirugía técnicamente exitosa y sin complicaciones, sangrado, infección, extravasación de metacrilato de metilo que causa una compresión del elemento neural y déficits neurológicos de nueva aparición, así como embolia pulmonar. Los riesgos potenciales raros para la lesión del cono medular también se explicaron al paciente.

Los procedimientos quirúrgicos realizados en el paciente fueron cifoplastia L1 con balón tamps y acceso bipedicular, inyección con metacrilato de metilo, fluoroscopia intraoperatoria con interpretación neuroquirúrgica inmediata y biopsia ósea del cuerpo vertebral L1.

El paciente fue identificado por dos marcadores de nombre separados y llevado a la sala de operaciones. Se indujo anestesia endotraqueal general. Todas las líneas apropiadas fueron colocadas por el departamento de anestesiología. Luego, el paciente se colocó boca abajo en una mesa abierta de Jackson con refuerzos para el pecho y la cadera. Se tuvo cuidado de que las cuencas de los ojos, las prominencias cubital y peronea estuvieran cuidadosamente acolchadas.

En ese momento, se ensambló la fluoroscopia y se marcó una incisión inicial a 4 cm de la línea media en línea con los pedículos L1. Las incisiones iniciales de la puñalada se mantuvieron a menos de 1 cm de longitud total. El área fue preparada esterilmente y cubierta en la forma estéril neuroquirúrgica estándar. Los miembros del equipo operativo fueron a lavarse las manos.

Después del drapeado, se llevó a cabo un tiempo de espera final identificando al paciente y la naturaleza de la cirugía a realizar, el nivel de la columna vertebral a operar, los respectivos roles y responsabilidades de todos los miembros del equipo asociados después de completar el tiempo de espera exitoso, las incisiones de la puñalada se infiltraron con lidocaína al 1% con epinefrina y Marcaine al 0,25% con epinefrina y se abrieron con una cuchilla # 15 para comenzar el caso.

La disección se llevó a cabo hasta el nivel de la fascia lumbosacra dorsal mediante electrocauterio monopolar. Las agujas introductoras de un solo toque Kyphon se utilizaron para canular los pedículos bilaterales en L1 bajo fluoroscopia biplana con cuidado de no romper el borde medial del pedículo L1 hasta que se confirmara que el cuerpo vertebral de L1 había entrado en fluoroscopia lateral.

Una vez que ambas agujas introductoras de un solo toque Kyphon se colocaron por completo, los estiletes internos se retiraron a través de la cánula. Se obtuvo una biopsia del cuerpo vertebral L1 mediante el trocar de aspiración de biopsia con una jeringa de 3 cc conectada. Esto fue enviado a patología para muestras permanentes.

Luego se usó un taladro manual a través de ambas cánulas para crear tractos para los tamps del globo Kyphon. El taladro manual fue retirado. Los apisonamientos del balón se insertaron e inflaron a 200 PSI bilateralmente con cuidado de restaurar la placa final. Se observó un defecto en la placa terminal superior L1 correspondiente a la resonancia magnética preoperatoria con inflado del balón.

Los globos fueron derribados. El metacrilato de metilo se mezcló y se dejó endurecer a la consistencia viscosa exacta y el metacrilato de metilo se inyectó bilateralmente a través del acceso pedicular con cuidado de llenar el defecto del tornillo en L1 con una ligera extensión hacia arriba en el espacio del disco T12-L1 pero sin extravasación ya sea anteriormente en el plexo venoso o posteriormente en el canal.

Se inyectaron aproximadamente 5 cc de metacrilato de metilo en general con una buena restauración de la altura y una excelente colocación a través de la línea media y la creación de un soporte óseo con un cuerpo vertebral L1 propiamente dicho. Una vez que el metacrilato de metilo había sido inyectado y dejado endurecer a la consistencia deseada, los estiletes internos de los clavos introductores Kyphon se retiraron y se mantuvieron en su lugar durante dos minutos.

La AP final y las radiografías laterales indicaron una excelente posición del metacrilato de metilo con una extravasación mínima a superior del espacio del disco T12-L1. En consecuencia, se retiraron las agujas introductoras de un solo toque Kyphon.

Las incisiones de la puñalada se irrigaron copiosamente con solución salina impregnada con antibióticos y la hemostasia final se logró con cauterización monopolar. El cierre se llevó a cabo con suturas de nylon bilaterales # 3-0 y sesión de colchón vertical que se aseguraron en su lugar para reaproximar la epidermis.

Dermabond se aplicó a los bordes de la piel y las suturas de nylon se retiraron después de la incisión con una cuchilla # 11 después de que se permitió que el Dermabond se endureciera.

Imágenes fluoroscópicas

Luego se invirtió al paciente a una posición supina y se invirtió la anestesia endotraqueal general, se retiró el tubo endotraqueal. Se encontró que la paciente estaba en la misma condición en la que ingresó a la sala de operaciones, es decir, despierta, alerta, siguiendo las órdenes enérgicamente con toda la potencia motora en sus extremidades inferiores.

Doy fe de que estaba asistiendo al neurocirujano de registro y realicé la totalidad de este caso yo mismo con la ayuda de mi cocirujano en todo momento. Realizamos ambos aspectos de este caso operando igualmente de manera bipedicular y supervisamos e interpretamos directamente todas las imágenes fluoroscópicas juntas.

El paciente inicialmente hizo un seguimiento en una semana después de la cirugía y luego continuó el seguimiento en nuestra oficina 4, 6 y 8 semanas. En su última visita al consultorio, declararon que podían continuar con las actividades diarias con poco o ningún dolor de espalda. También acordaron continuar la terapia física.

Estado de la radiografía postoperatoria de la columna lumbar Post vertebroplastia de L1 Vista sagital