Estudio de caso: Manejo de personas de 50 años

Un paciente masculino de 50 años que comenzó a experimentar
un dolor insoportable en su pierna izquierda con debilidad en esa pierna y entumecimiento en su región peronea
. Su déficit sensorial incluía su muslo lateral y todo el pie también. Obtuvo una resonancia magnética que mostró un fragmento de disco que se comprime en las raíces nerviosas L5 y S1 con
estenosis lumbar
severa en el receso lateral e invasión en el lado izquierdo en L5 y S1.

Anterolistesis grado I de L2 sobre L3. Enderezamiento de la lordosis lumbar.
Los cambios degenerativos
se identifican difusamente dentro de la columna lumbar. En L5-S1, hay una hernia / protrusión discal del lado izquierdo que causa un leve estrechamiento del saco tecal y un estrechamiento del receso lateral izquierdo. Esto invade la raíz nerviosa S1 izquierda dentro del receso lateral izquierdo.

La hernia también se extiende hacia el foramen neural izquierdo proximal causando un estrechamiento leve. También se visualiza el leve estrechamiento del foraminal neural derecho. El estrechamiento leve a moderado del saco tecal se identifica en L2-3.

Resonancia magnética de la columna lumbosacra en vistas sagital y axial.

Dados sus signos y síntomas con compromiso neurológico, así como los hallazgos de imágenes, consideramos que esto era una emergencia y ofrecimos al paciente cirugía inmediata y él dio su consentimiento informado, entendiendo todos los riesgos, beneficios y alternativas a la
cirugía de columna
.

DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS:

1. Monoparesia de la pierna izquierda.
2. Estenosis lumbar severa con hernia discal aguda en L5-S1 y síndrome de cauda equina.

DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS:

1. Monoparesia de la pierna izquierda.
2. Estenosis lumbar severa con hernia discal aguda en L5-S1 y síndrome de cauda equina.

OPERACIÓN:

1. Foraminotomía L5/S1.
2. Discectomía L5/S1.
3. Neuroplastias L5 y S1.
4. Aplicación de pasta epidural de esteroides.
5. Uso de neuromonitorización intraoperatoria.
6. Uso de fluoroscopia intraoperatoria.
7. Uso de microscopio quirúrgico intraoperatorio.

ANESTESIA: Anestesia endotraqueal general.

PÉRDIDA DE SANGRE ESTIMADA: Mínima.

PROCEDIMIENTO EN DETALLE: La paciente fue identificada en el área de espera preoperatoria y luego llevada de vuelta a la sala de operaciones donde fue inducida bajo anestesia general y luego intubada sin incidentes. Se colocaron y probaron electrodos de neuromonitorización.

El paciente se volvió propenso a un marco Wilson unido a una mesa de Jackson. Todos sus puntos de presión estaban acolchados y asegurados y, usando puntos de referencia óseos palpables, marcamos una incisión sobre el interespacio L5-S1 usando un marcador indeleble. Luego preparamos y cubrimos al paciente de la manera estéril habitual y se completó una llamada al orden.

Imagen fluoroscópica intraoperatoria.

Se dosificaron antibióticos preoperatorios y se utilizó fluoroscopia para localizar nuestra incisión utilizando una aguja espinal insertada en el interespacio del disco L5-S1. Se utilizó una cuchilla #10 para incidir la piel en la línea media sobre el interespacio L5-S1 hasta el nivel de la grasa subcutánea.

A partir de entonces, se utilizó la cauterización de Bovie para continuar la disección a lo largo de las láminas izquierdas de L5 y S1 exponiendo el interespacio. Utilizamos un retractor Taylor para mantener separados los bordes musculares y de la piel. Usando fluoroscopia una vez más, confirmamos nuestro nivel de operación. Se utilizó un taladro eléctrico de alta velocidad para crear una foraminotomía en L5 y S1 con el fin de exponer el espacio epidural.

El ligamento flavum se eliminó usando curetas y punzones de Kerrison. En este punto, trajimos el microscopio quirúrgico y bajo una intensa iluminación y aumento, exploramos la raíz nerviosa S1 después de identificarla claramente.

Había una cantidad significativa de ligamento flavum hipertrofiado y la raíz nerviosa estaba bajo una presión significativa. Hubo actividad EMG cuando intentamos manipular la raíz nerviosa y notamos que había una anomalía anatómica de esta raíz nerviosa. También había una raíz nerviosa S1 duplicada y una raíz nerviosa L5-S1 conjunta. Este fue un hallazgo extremadamente raro, pero esto también explicó la hipersensibilidad de estas raíces nerviosas.

Continuamos nuestra exploración con mucho cuidado eliminando hueso adicional en la lámina de L5. Debido a la raíz nerviosa duplicada, no pudimos llegar con seguridad al disco en la axila; sin embargo, pudimos pasar por encima del hombro de la raíz nerviosa S1, así como en la axila de la raíz nerviosa L5.

Completamos foraminotomías amplias en L5 y S1 y liberamos estas raíces nerviosas circunferencialmente de todos los elementos compresivos del saco tecal y de sus respectivos foramen neurales. Usando un retractor de raíz nerviosa de amor, llegamos al hombro de S1 y a la axila de L5 y expusimos el disco herniado.

Esto se ingresó con una cuchilla # 11 y se eliminó con un rongeur pituitario. Este material fue enviado para patología. Continuamos nuestra exploración a fondo utilizando el instrumento dental Woodson y eliminamos material adicional herniado y extruido del disco. Controlamos todo el sangrado usando cauterio bipolar de manera meticulosa y aplicamos una pasta epidural de esteroides a las raíces nerviosas L5 y S1.

Una vez que estamos satisfechos con la descompresión, cerramos la incisión en capas usando suturas 0-Vicryl en el músculo y la fascia, suturas 2-0 Vicryl de forma interrumpida invertida en el espacio subcutáneo y aplicamos polvo de vancomicina en los lechos musculares. La piel se cerró con una puntada subcutánea Monocryl y la incisión se vistió con Steri-Strips y un apósito de isla.

Todas las señales de neuromonitorización volvieron a su línea de base y se mantuvieron estables durante todo el caso.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.