Estudio de caso: Manejo de 58 años

Mujer con fractura por estallido de la vértebra T6

Una paciente de 58 años, que estuvo involucrada en una caída en la que resbaló y aterrizó de espaldas en unas escaleras. Fue atendida en otro hospital donde se realizó un examen incompleto y la enviaron a casa. Desafortunadamente, su dolor empeoró y no pudo llevar a cabo sus actividades de la vida diaria a pesar del manejo médico agresivo.

Se presentó en la sala de emergencias del Hospital con cantidades insoportables de dolor. Un estudio de imagen reveló una fractura por estallido del cuerpo vertebral T6 con más del 50% de pérdida de altura y angulación aguda a ese nivel, que empeoró con la flexión y la extensión.

El dolor fue descrito como dolor agudo con una intensidad severa (10/10). El dolor no se irradiaba y se localizaba en la parte media superior de la espalda. El dolor empeoraba con los movimientos. Había una sensibilidad paraespinal.

No tenía déficit sensorial de potencia en las extremidades superiores bilaterales y las inferiores. No hubo disfunción intestinal o vesical. Los reflejos tendinosos profundos estaban presentes y simétricos bilateralmente. El reflejo de Babinski era indeterminado y el reflejo de Hoffman estaba ausente.

Radiografía preoperatoria de la columna toracolumbar en vista lateral

Radiografía preoperatoria de la columna toracolumbar en vista lateral.

La TC reveló una fractura por compresión en cuña aguda moderada asociada con el cuerpo vertebral T6. La corteza posterior del cuerpo vertebral T6 impresiona levemente en el margen anterior del saco dural torácico. El hematoma mínimo está situado entre el cuerpo vertebral T6 y la pleura circundante.

Había una configuración normal de los cuerpos vertebrales torácicos restantes. Los espacios del disco torácico no se estrechan. No se han demostrado protuberancias o hernias discales posteriores. El estrechamiento no está asociado con los agujeros neurales torácicos.

Tomografía computarizada preoperatoria de la columna toracolumbar en sección axial en T6

Tomografía computarizada preoperatoria de la columna toracolumbar en sección axial en T6

TC Secciones sagitales y coronales TC Secciones sagital y coronal 2

TC Secciones sagital y coronal.

Dada la fractura aguda con inestabilidad biomecánica y dolor de espalda incesante con una fractura por estallido que compromete el canal espinal, consideramos que se trataba de una emergencia neuroquirúrgica y ofrecimos estabilización al paciente. Ella entendió todos los riesgos, beneficios y alternativas a la cirugía y aceptó dar su consentimiento informado para la
cirugía de columna vertebral
.

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: Fractura por estallido T6 con cifosis aguda después de una caída.

DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO: Fractura por estallido T6 con cifosis aguda después de una caída.

OPERACIÓN:

  1. Cifoplastia T6.

  2. Instrumentación segmentaria T5 a T7.
  3. T5 a T7 artrodesis posterior y fusión con el uso de autoinjerto morselizado y aloinjerto.
  4. Uso de fluoroscopia intraoperatoria.
  5. Uso de neuromonitorización intraoperatoria.
  6. Biopsias transpediculares bilaterales.

ANESTESIA: Anestesia endotraqueal general.

PÉRDIDA SANGUÍNEA ESTIMADA: 50 mL.

PROCEDIMIENTO EN DETALLE: El paciente fue identificado en el área de espera preoperatoria y luego llevado de vuelta a la sala de operaciones donde fue inducido bajo anestesia general e intubado. Se insertó un catéter de Foley y el paciente se volvió prono después de que se conectaron los electrodos de neuromonitorización.

Fue asegurado en una mesa Jackson de fondo abierto y todos sus puntos de presión fueron acolchados apropiadamente. La región torácica del paciente se preparó y se cubrió de la manera estéril habitual después de usar fluoroscopia para identificar el nivel de operación. Se pidió un tiempo de espera y se dosificaron antibióticos preoperatorios.

Imágenes de fluoroscopia intraoperatoria Imágenes de fluoroscopia intraoperatoria 2

Imágenes de fluoroscopia intraoperatoria.

Marcamos una incisión en la línea media con un marcador indeleble y luego usamos una cuchilla # 10 para incidir la piel hasta el nivel de la grasa subcutánea.

En este punto, utilizamos la cauterización de Bovie para completar nuestra disección exponiendo la lámina T5 a T7 y mantuvimos intactos todos los elementos posteriores. Usando el sistema retractor NuVasive Maxcess, mantuvimos los bordes musculares y de la piel separados.

Imágenes fluoroscópicas intraoperatorias 3 Imágenes fluoroscópicas intraoperatorias 4

Imágenes fluoroscópicas intraoperatorias.

Empleamos fluoroscopia una vez más para verificar nuestro nivel de operación y extendimos nuestra incisión ligeramente en la dirección cefálica. En este punto, confirmamos el nivel del cuerpo vertebral T6 y comenzamos nuestra cifoplastia abierta.

Primero insertamos las agujas Jamshidi bajo fluoroscopia a través de los pedículos hasta el cuerpo vertebral. Luego insertamos las cánulas para el sistema de cifoplastia bilateralmente y obtuvimos biopsias transpediculares, que fueron enviadas para histopatología.

En este punto, insertamos el balón en el lado derecho del paciente y lo inflamos con contraste hasta aproximadamente 380 mmHg y esto se verificó constantemente bajo fluoroscopia AP y lateral simultáneamente. Inflamos el balón a aproximadamente 2 mL manteniendo la presión y asegurándonos de que permaneciéramos dentro de los límites del cuerpo vertebral con el inflado del balón.

Hicimos esto entonces en el lado izquierdo también. Luego se desinflaron y retiraron los globos y se introdujo cemento en estado semilíquido, primero en el lado derecho y luego en el lado izquierdo. Se introdujeron aproximadamente 4 mL de cemento desde el lado derecho y aproximadamente 1.5 mL de cemento desde el lado izquierdo.

Hubo una cantidad alarmante de fractura a este nivel y el cemento se mantuvo posterior al borde anterior del cuerpo vertebral y anterior al borde posterior del cuerpo vertebral. Hubo una pequeña cantidad de extravasación de cemento en las placas finales superior e inferior.

En este punto, dada la ubicación de la fractura y la gravedad, nos movimos para terminar nuestra fusión instrumentada de T5 a T7. Los pedículos de T6 se canularon usando el taladro de alta velocidad para crear un punto de partida y luego usamos el cambio de marchas pedicular bajo fluoroscopia para ingresar a los pedículos.

Usando trayectorias anatómicas, luego golpeamos estos pedículos para comenzar e insertamos tornillos pediculares de 4,5 x 30 mm en ambos lados. Confirmamos nuestras trayectorias mediante fluoroscopia y activamos EMG. Hicimos lo mismo para los pedículos T5 y T7 sondeándolos usando cambios de marcha Lenke y bajo fluoroscopia después de crear nuestro orificio piloto con puntos de partida anatómicos normales con el taladro de alta velocidad. Insertamos tornillos de 5,5 x 40 mm bajo fluoroscopia directa en los niveles T5 y T7 y luego aplicamos varillas de 5,5 x 65 mm, que se aseguraron con tornillos de tapas y se bloquearon en su posición.

Los seis tornillos fueron estimulados usando EMG de gatillo y se encontró que estaban en una posición segura. Luego obtuvimos tanto el AP final como las radiografías laterales para garantizar el posicionamiento correcto de los tornillos. La herida se lavó copiosamente con irrigación de bacitracina y luego se usó el taladro de alta velocidad para decorticar el hueso y las astillas óseas obtenidas se recolectaron, se morselizaron y se usaron para el autoinjerto.

También aplicamos chips esponjosos y mezcla DBX para crear la masa de fusión posterior de T5 a T7. Aplicamos una pequeña cantidad de polvo de vancomicina y luego cerramos la herida en capas usando suturas #0 Vicryl en el músculo. Creamos colgajos de avance fascial sobre esta región, ya que era el vértice de la curva y para disminuir la tensión en la herida.

La fascia se cerró herméticamente con suturas #0 Vicryl y luego se usaron suturas 2-0 Vicryl en el tejido subcutáneo seguido de Monocryl a nivel de la piel de manera subcuticular. La incisión medía aproximadamente 8,5 cm y estaba vestida con Steri-Strips y un apósito de isla. No se aplicaron drenajes. El paciente fue puesto en decúbito supino a su camilla y extubado sin ningún problema. Las señales de neuromonitorización se mantuvieron estables durante todo el caso y todos los recuentos fueron correctos en este extremo del caso.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.

Suhirad-Khokhar-MD

My name is Dr. Suhirad Khokhar, and am an orthopaedic surgeon. I completed my MBBS (Bachelor of Medicine & Bachelor of Surgery) at Govt. Medical College, Patiala, India.

I specialize in musculoskeletal disorders and their management, and have personally approved of and written this content.

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