Optimización de los resultados de la cirugía de columna:

ERAS es un enfoque integral que involucra múltiples disciplinas para mejorar la atención al paciente mediante la utilización de una combinación de técnicas basadas en la evidencia. Los protocolos ERAS se basan en el principio de que al controlar el dolor, optimizar la administración de líquidos, fomentar la deambulación temprana y proporcionar una nutrición adecuada para prevenir el catabolismo y la disfunción inmune, se pueden mejorar los resultados del paciente.

En la fase preoperatoria de los protocolos ERAS, los pacientes reciben analgesia preventiva, optimización de la nutrición y el ayuno, y educación para prepararlos para la cirugía.

La fase intraoperatoria de los protocolos ERAS enfatiza la selección de agentes anestésicos apropiados para la inducción y el mantenimiento, y la determinación del uso de anestesia intravenosa total (TIVA) versus anestésicos inhalados. También implica el uso de analgésicos no opioides.

La fase postoperatoria de los protocolos ERAS se ocupa de la movilización temprana y la rehabilitación, el apoyo nutricional temprano, el manejo de heridas y el control del dolor. Varios protocolos ERAS han sido reportados en la literatura.

Ciertos estudios han examinado los resultados de pacientes que se sometieron a cirugía de columna vertebral por descompresión lumbar mínimamente invasiva y recibieron anestesia tradicional que contiene opioides o anestesia sin opioides. Los pacientes que recibieron anestesia intraoperatoria que contenía opioides demostraron un uso de opioides perioperatorios significativamente mayor, sin una diferencia significativa en los niveles de dolor. El protocolo ERAS se centró en disminuir los niveles de opioides.

Otros estudios han demostrado la utilización de protocolos ERAS para cirugías como la descompresión endoscópica, el despliegue de jaulas expandibles y la colocación de tornillos percutáneos, que se realizan sin anestesia general. Estos protocolos tienen como objetivo minimizar el uso de anestésicos, particularmente mediante el uso de sedantes de acción corta, y no se centran exclusivamente en evitar los opioides.

Componente Preoperatorio

El régimen de atención preoperatoria incluyó la administración de paracetamol intravenoso y gabapentina oral o pregabalina, ciclobenzaprina y oxicodona. La administración de una dosis baja de oxicodona antes de la cirugía reduce la necesidad de opioides durante el período postoperatorio.

Otros protocolos sugieren el uso de acetaminofén oral y medicamentos contra las náuseas antes de la cirugía. Se recomienda mejorar la ingesta nutricional mientras se restringe la ingesta de alimentos sólidos a 12 horas y la ingesta de líquidos a 8 horas antes del procedimiento quirúrgico.

Los aspectos adicionales a considerar incluyen educar al paciente, optimizar la nutrición, brindar asesoramiento para dejar de fumar, pre-habilitación que implique caminar y hacer ejercicio, intervenir en casos de abuso de drogas y alcohol, ofrecer medicamentos para dormir para pacientes con apnea del sueño y desarrollar planes para el alta.

Componente intraoperatorio

La literatura típicamente favorece la utilización de propofol estándar tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia junto con un anestésico inhalado. La ketamina a menudo se considera como un adyuvante durante la inducción, ya que ha demostrado la capacidad de disminuir el consumo postoperatorio de opioides cuando se administra durante el procedimiento quirúrgico.

La administración de dexametasona por vía intravenosa durante la cirugía es eficaz para reducir las puntuaciones de dolor postoperatorio y el consumo de opioides. La administración intraoperatoria de metadona, acetaminofén, fentanilo y lidocaína ha demostrado resultados postoperatorios favorables y, por lo tanto, se han utilizado durante las cirugías.

El diazepam, la ciclobenzaprina y el ketorolaco se usan si es necesario. Para reducir las complicaciones y facilitar el movimiento del paciente, es aconsejable abstenerse de usar catéteres de Foley durante las cirugías que duran menos de 2 horas.

Componente Postoperatorio

Como parte del protocolo ERAS en el postoperatorio, se administran AINE y/o paracetamol, gabapentina y pregabalina, y posiblemente tramadol, junto con el uso de bolsas de hielo.

Además, se alienta a los pacientes a consumir alimentos por vía oral y comenzar la movilización con la ayuda de fisioterapia temprana dentro de las 2 horas posteriores a la admisión en la unidad de atención postanestésica durante el período de recuperación. El paracetamol y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son la primera línea de tratamiento para el tratamiento del dolor postoperatorio.

En los casos en que los pacientes experimentan niveles significativos de dolor, se puede prescribir tramadol u oxicodona. Los pacientes que experimentan náuseas o vómitos son tratados con metoclopramida y ondansetrón. La fisioterapia hospitalaria, el manejo de heridas y la masticación de chicle para prevenir interrupciones del intestino se incluyen en el período postoperatorio del protocolo ERAS.

Técnica de cirugía de columna mínimamente invasiva (MISS)

Varias ventajas están asociadas con la utilización de una cirugía de columna mínimamente invasiva (MISS):

• Reducción de la pérdida de sangre
• Reducir el daño a los músculos (niveles más bajos de creatina quinasa en el torrente sanguíneo)
• Capacidad más rápida para caminar y moverse después de la cirugía
• Reducción de la incidencia de infecciones después de la cirugía
• Disminución de la utilización de opioides en el período postoperatorio
• Reducción de la duración de la estancia hospitalaria

Pérdida de sangre y manejo del dolor

Se ha demostrado que el tramadol disminuye los niveles de dolor. Además, la administración de metadona al comienzo de la cirugía ha demostrado tener efectos más favorables.

Los pacientes que recibieron metadona al inicio de la cirugía también mostraron un consumo reducido de opioides intravenosos y orales en el período postoperatorio, y puede disminuir la recaptación de serotonina y norepinefrina, lo que también podría contribuir a su impacto positivo en los niveles de dolor. Un efecto observado es que se ha demostrado que la anestesia epidural reduce los niveles de dolor postoperatorio.

Para minimizar la pérdida de sangre y evitar eventos tromboembólicos, los medicamentos antifibrinolíticos a menudo se administran por vía intravenosa, con la opción adicional de administración oral y tópica de ATX. Si bien el ATX ha demostrado ser eficaz, existe el riesgo de convulsiones postoperatorias asociadas con efectos relacionados con la dosis.

Además, EACA debe administrarse lentamente y con precaución, ya que la administración rápida puede causar hipotensión, bradicardia u otras arritmias. Los pacientes que están en riesgo, como aquellos sometidos a anastomosis vascular o injerto de peroné libre, o aquellos con un estado de hipercoagulabilidad, no deben recibir medicamentos antifibrinolíticos.

Ambulación temprana

La movilización temprana en el período perioperatorio ha demostrado tener efectos positivos sobre las condiciones médicas coexistentes del paciente (hipertensión, diabetes, obesidad / IMC alto, hipotiroidismo, osteoporosis, EPOC y CAD) y la duración de la estancia.

Los pacientes que se sometieron a un estricto programa de actividad física preoperatoria, recibieron medicamentos para el manejo del dolor y bebidas proteicas el día antes de la cirugía y comenzaron la movilización temprana, han mejorado los resultados, con pacientes que experimentan una hospitalización más corta y tienen una mayor satisfacción después de la cirugía.

Posicionamiento del paciente

La reducción del posicionamiento de la presión abdominal se ha asociado con una disminución de la pérdida de sangre en los pacientes. El posicionamiento inadecuado del paciente durante la cirugía puede resultar en presiones abdominales elevadas, lo que lleva a un aumento de la presión en la vena cava y el sistema venoso epidural. Esto puede resultar en más sangrado durante el procedimiento.

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