Estudio de caso: Fusión espinal posterior

El paciente había sido visto por nosotros durante un período prolongado de tiempo con quejas de dolor lumbar y dolor que se irradiaba hacia ambas piernas, pero más en el lado derecho. También tenía debilidad en ambas extremidades inferiores junto con afectación de la vejiga. Había sido visto por urología que sugería que era de origen espinal.

El examen físico previo de la columna lumbar apoyó el diagnóstico de estenosis del canal lumbar. Sus imágenes mostraron espondilolistesis de grado 1 a grado 2 con inestabilidad sobre L4-L5 con compresión de las raíces nerviosas. También hay compresión del receso lateral en L3-L4 en el lado derecho e izquierdo con compresión de la raíz nerviosa L4 que atraviesa.

Discutimos las opciones de tratamiento en detalle en la oficina, así como en el área de espera quirúrgica. Discutimos la infección, el sangrado, la posibilidad de fuga de LCR, la lesión de los nervios y vasos adyacentes, el deterioro neurológico, el fracaso de los implantes, el fracaso de la cicatrización, la necesidad de repetir la cirugía, la necesidad de antibióticos si algo se infecta y la necesidad de rehabilitación. También se discutieron las complicaciones sistémicas, incluidos los coágulos sanguíneos, las complicaciones cardíacas, pulmonares o neurológicas, incluida la muerte.

TC preoperatoria de la columna lumbar

El paciente también entendió y firmó un consentimiento informado para continuar con el plan de descompresión de L3-L5 junto con una fusión espinal posterior instrumentada de L4-L5.

El paciente fue llevado al quirófano donde se indujo anestesia general. Las líneas IV estaban aseguradas. Se pasó un catéter de Foley. Se implementó la neuromonitorización intraoperatoria. El paciente se volvió boca abajo en una mesa Jackson de cuatro postes con todas las prominencias óseas bien acolchadas.

Ambos hombros estaban en una buena posición y bien acolchados. El área de la cirugía fue acordonada y limpiada y cubierta de la manera aséptica habitual. Se pidió un tiempo de espera.

Se planificó una incisión en la línea media. La incisión se llevó profundamente en el proceso espinoso y a cada lado del proceso espinoso con la ayuda de bovie. Se comprobaron los niveles. Se realizó una disección adicional para exponer la lámina L3 y L4 y la parte superior de la lámina L5. La disección se llevó a cabo lateralmente para encontrar los procesos transversales L4 y L5 a cada lado.

Finalmente, se decidió mantener intacta la banda de tensión mediana y se realizó foraminotomía y laminotomía en ambos lados a niveles L4 y L3. La faceta inferior del L4 en el lado derecho se eliminó para abrir el espacio del disco.

La duramadre era insalubre y delgada y tenía muchos vasos hinchados, así como cicatrices, especialmente en el nivel L4. La duramadre no se podía separar fácilmente. Con el miedo a la durotomía y también se encontró por el giro primario de la flecha de navegación que la espondilolistesis estaba bien reducida que decidimos no realizar la fusión intersomática transforaminal.

El giro fue realizado por la navegación con el marco encendido. Una vez que se realizó la disección, planeamos encontrar primero los orificios de los tornillos. Se utilizó una sonda de navegación seguida de un taladro en los pedículos L4 y L5 derecho e izquierdo bajo navegación.

Los agujeros de los tornillos fueron golpeados. Se colocó una sonda pedicular en los cuatro agujeros. El tornillo fue planeado para ser insertado al final. Ahora, la descompresión se logró aún más en las laminectomías y foraminotomías L3 y L4 derecha e izquierda que conducen a la neurólisis de las raíces nerviosas L4 e L5 derecha e izquierda.

En el proceso de descompresión, hubo durotomía incidental en el nivel L3 izquierdo. La durotomía fue acordonada y asegurada. Las raíces nerviosas se volvieron a colocar en el saco tecal y el cierre primario de la durotomía se realizó con Prolene # 6-0. Era un cierre hermético. Se realizó una maniobra de Valsalva aumentando una presión de 40 mm de HG y manteniéndola durante 20 segundos. No hubo fugas en ese momento.

Una vez que se completó la descompresión, la durotomía se selló con los colgajos musculares seguidos de DuraSeal y Surgicel en capas. Finalmente, después de la descompresión, los tornillos se colocaron en los pedículos L4 e L5 derecho e izquierdo.

Los procesos transversales se decorticaron utilizando la fresa a la derecha e izquierda L4 y L5. Se hizo una mezcla de hueso local con autoinjerto esponjoso con DBX y ViviGen y se colocó en las canaletas laterales entre L4 y L5. La articulación facetaria izquierda L4-L5 fue decorticada para permitir la fusión.

Las heridas fueron lavadas a fondo. Vancomicina 2 g se inculcó en la herida. La incisión quirúrgica se cerró en capas apropiadamente.

El aspirado de médula ósea también se tomó de la cresta ilíaca izquierda y se mezcló con el injerto óseo y se colocó en las canaletas laterales. Se dio el giro final con la navegación y se encontró que los tornillos estaban en buen lugar.

Una vez realizado el cierre, el paciente se puso en decúbito supino sobre la cama. El paciente fue extubado. Se planeó enviar al paciente al piso con Foley dentro. El paciente permaneció en reposo en cama durante 48 horas.

El paciente fue seguido en nuestra oficina en intervalos regulares de 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses después con retorno gradual de la función. También se inició la fisioterapia. El paciente evolucionó bien después de la operación

Fusión espinal de L4-L5

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