Estudio de caso: Fusión intersomática transforaminal
con fijación de tornillo pedicular de L5-S1
El paciente que fue visto en nuestra oficina con quejas de dolor radicular del lado izquierdo junto con hormigueo y entumecimiento. Agravado por pararse y caminar. El paciente no fue capaz de realizar las actividades habituales de la vida diaria y mucho menos practicar deportes.
El paciente tenía antecedentes de radiculopatía izquierda, que fue tratada con microdiscectomía en el pasado. El paciente había intentado un tratamiento conservador en forma de AINE, fisioterapia, descanso, pero no ayudó al paciente.
Se realizó una resonancia magnética (RM), que mostró hemilaminectomía izquierda previa en L5-S1, hernia / extrusión de disco central izquierdo en L5-S1 contribuye a la eliminación del saco tecal y receso lateral izquierdo con estenosis severa del canal espinal y efecto de masa sobre las raíces nerviosas descendentes S1 izquierda y al menos S2.
Habíamos discutido opciones de tratamiento que incluyen; quirúrgicos y no quirúrgicos, tanto sus riesgos, complicaciones y recuperaciones. Discutimos el uso de implantes en forma de tornillos, varillas y jaulas, así como el uso de productos biológicos como injertos óseos y sustitutos de su propio hueso, hueso cadavérico y derivados no humanos. Discutimos la necesidad de una rehabilitación extensa, la incapacidad de regresar al nivel prequirúrgico, entre otros. El paciente estuvo de acuerdo con el plan que era una fusión intersomática transforaminal (TLIF) L5-S1 de forma electiva.
El paciente fue llevado al quirófano donde se indujo anestesia general y se le pasó un catéter de Foley. Se realizaron antibióticos preoperatorios en forma de 2 g de Ancef, que se repitió después de 4 horas de cirugía. El paciente fue volteado boca abajo en una mesa Jackson de cuatro postes.
Todas las prominencias óseas estaban bien acolchadas. La parte inferior de la espalda estaba preparada y cubierta asépticamente de la manera habitual. Se pidió tiempo de espera. Tenía una cicatriz, que estaba en el lado izquierdo de la línea media.
La incisión se realizó a lo largo del margen derecho de la cicatriz hacia la línea media. La incisión se extendió profundamente a través del tejido subcutáneo y la fascia. Se alcanzó el proceso espinoso y se realizó la disección a ambos lados del proceso espinoso de la presunta L4, L5 y S1.
La disección se llevó a la lámina en el lado derecho de L4 y L5 y se insertó un Woodson debajo de la lámina de la presunta L5. Se tomó una radiografía en vista lateral y se encontró que Woodson estaba debajo de la lámina L5.
El nivel fue marcado y se realizó una disección adicional a ambos lados de L5, L4 inferior y la parte superior del S1 a la articulación facetaria de L4-5 y L5-S1 a cada lado. Se realizó una disección adicional a lo largo del proceso transversal de L5 y el ala sacra a cada lado.
Una vez realizada la disección, se tomó la decisión de colocar tornillos pediculares en ambos pedículos de S1 y L5. El taladro se utilizó para marcar un orificio piloto y se utilizó una palanca de cambios para guiar el orificio a través del pedículo de S1 a cada lado bajo guía fluoroscópica. El sonido de la punta de la bola se utilizó para verificar la integridad del canal.
Luego se insertaron 40 mm x 6 mm de tornillos pediculares (Depuy Synthes) en cualquiera de los pedículos de S1 y se verificaron mediante fluoroscopia y se encontró que estaban en posición satisfactoria. Del mismo modo, se realizó un orificio piloto con el uso de taladro a cada lado del pedículo de L5 seguido de un cambio de marchas para encontrar el camino bajo fluoroscopia. Se volvió a utilizar una sonda con punta de bola y se encontró que todas las paredes estaban intactas. Una vez más, se realizó el golpeteo y se insertaron tornillos pediculares de 6 mm x 45 mm en cualquiera de los pedículos.
Ahora la laminectomía de L5 se realizó en ambos lados con el uso de punzones de kerrison y rebabas de fósforo. Pars se dejó intacto en el lado derecho, pero el pars se extirpó en el lado izquierdo con el uso de rebabas y un ostetótomo. La faceta superior del S1 también se eliminó con el uso de Kerrisons. Se eliminaron múltiples fragmentos de disco grandes del foramen S1 izquierdo para descomprimir el nervio.
Se realizó una laminectomía y descompresión de L5 y S1 bilaterales con punzones de kerrison y se verificó con una sonda Woodson. La discectomía de la L5-S1 se realizó en el lado izquierdo con el uso de curetas, afeitadora y hipófisis.
Se insertó una jaula de prueba y se verificó bajo fluoroscopia y se decidió colocar una jaula de titanio de 9 mm x 36 mm. Se utilizó aloinjerto y se mezcló con injerto óseo automático morselizado de la lámina y el proceso espinoso. La jaula y el interespacio del disco se llenaron con injerto óseo y la jaula se insertó y verificó bajo fluoroscopia, encontrándose en posición satisfactoria.
Se realizó una irrigación completa de la herida y se realizó la decorticación del proceso transversal tanto de L5, ala sacra como de partes en el lado derecho y se insertó un injerto óseo sobre el injerto de fibra. Las varillas de 45 mm se utilizaron para conectar los dos tornillos pediculares a cada lado y los tornillos de fijación se insertaron, apretaron y aprietaron.
Las fotos finales fueron tomadas y guardadas. Surgiflo mezclado con 40 mg de Solu-Medrol se puso sobre la duramadre expuesta. En el proceso de descompresión, había un parche de ligamento flavum, que se pegaba a la duramadre o se dejaba como una isla, ya que era muy arriesgado eliminarlo. Las raíces nerviosas estaban completamente descomprimidas. Se logró la hemostasia.
El cierre de la herida se realizó en las capas por el cirujano plástico y se dictó por separado. Se repitieron dos gramos de Ancef después de 4 horas de cirugía. El paciente fue extubado y trasladado a la unidad de recuperación postoperatoria en condición estable.
La radiografía postoperatoria mostró que hay una lordosis lumbar normal. No hubo anomalías destructivas ni fracturas. Los espacios del disco intervertebral aparecen preservados. No había espondilolistesis. Las articulaciones facetarias parecen poco notables.
El paciente hizo un seguimiento en nuestra consulta dos semanas después de la cirugía, con sus imágenes postoperatorias. Durante esta visita discutimos los programas de ejercicios en el hogar para la rehabilitación de la espalda. Repasamos las radiografías y el procedimiento quirúrgico. Acordaron continuar con la formación de hielo para mantener la hinchazón al mínimo y continuar utilizando la movilización temprana y la profilaxis mecánica para reducir las posibilidades de una trombosis venosa profunda.
Se apoyarán en cualquier medicamento narcótico y progresarán a antiinflamatorios y Tylenol siempre que no haya contraindicaciones para estos medicamentos. En su última visita al consultorio, el paciente declaró que su radiculopatía se había resuelto.
Pudieron realizar todas las actividades habituales y recreativas y también pudieron hacer ejercicio. Pudieron hacer 40 flexiones, correr 1.5 millas en 15 minutos y planchar durante 1.5 minutos.
Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.
I am fellowship trained in joint replacement surgery, metabolic bone disorders, sports medicine and trauma. I specialize in total hip and knee replacements, and I have personally written most of the content on this page.
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