Estudio de caso: Fusión intersomática lumbar transforaminal L4 a S1

Un paciente se presentó en nuestra clínica con signos y síntomas deespondilolisis lumbar, espondilolistesis y radiculopatía espondilótica. Habiendo fallado las medidas de tratamiento conservador, se ofreció y recomendó cirugía para descomprimir y estabilizar la columna lumbar.

Se le explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones. Todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no se plantearon más problemas y proporcionaron un consentimiento informado por escrito que se colocó en el cuadro.

El paciente fue llevado a la sala de operaciones. Su identidad fue verificada. Se indujo anestesia general. Fueron intubados por el servicio de anestesia. Se colocaron derivaciones de monitorización respiratoria y cardíaca. Se colocaron derivaciones de neuromonitorización para potenciales evocados somatosensoriales y EMG y se obtuvieron señales basales.

Fue colocado boca abajo en un marco de Jackson Relton-Hall. Todos los puntos de presión fueron cuidadosamente acolchados. Recibieron antibióticos intravenosos profilácticos preoperatorios, ácido tranexámico y dexametasona. El área lumbar se preparó con un cortapelos eléctrico y se limpió con clorhexidina. Se utilizó una aguja espinal calibre 23 y fluoroscopia para localizar el nivel índice.

Se demarcó una incisión en la línea media. La piel se esterilizó con la solución DuraPrep y se colocaron cortinas estériles. Se infundió lidocaína al 1% con epinefrina a lo largo de la línea de incisión.

La piel se abrió con un bisturí de hoja #10. La hemostasia se obtuvo con electrocauterio bipolar. Bovie monopolar se utilizó para llevar la incisión hacia abajo a través de los tejidos subcutáneos en la línea media y dividir bruscamente los ligamentos supraespinosos y la fascia.

Se utilizaron elevadores Cobb y Bovie para realizar disección subperióstica exponiendo los elementos posteriores de la columna vertebral, incluidos los procesos transversales de L4, L5 y S1. La pinza Allis se fijó al proceso transversal L4.

La unidad de brazo en C, que estaba cubierta estérilmente, fue llevada al campo y utilizada para confirmar el nivel. La matriz de neuronavegación se fijó a la cresta ilíaca posterior superior derecha con dos clavijas de Schanz después de infiltrarse con anestesia local y hacer incisiones de puñaladas # 15.

El paciente estaba estéril cubierto. Se obtuvo una tomografía computarizada. Los datos se transfirieron a la computadora de neuronavegación. Se verificó la exactitud. Se utilizaron técnicas de neuronavegación para el hueso morselizado para el autoinjerto de artrodesis. Se utilizaron rongeurs Leksell, Kerrison rongeurs y taladro eléctrico de alta velocidad bajo riego estéril continuo para realizar laminectomías L4-5 completas y facetectomías, neurolizando completamente con la técnica de Penfield-Metzenbaum las raíces nerviosas L4, L5 y S1.

El sangrado epidural se controló con matriz hemostática de Surgiflo y electrocauterio bipolar. El sangrado óseo se controló con cera ósea. La artrodesis intersomática L4-5 y L5-S1 se realizó retrayendo el saco tecal con un retractor de la raíz nerviosa, realizando la anulotomía con un bisturí de hoja #15 bayonetado.

La discectomía se realizó con afeitadoras de paletas secuenciales y varios rongeurs hipofisarios. Las placas terminales se prepararon para la artrodesis con raspadores, raspas y curetas. Se observó que el paciente tenía mala calidad ósea.

Los espaciadores intersomáticos de titanio expandibles, lordóticos de 15 grados en L5-S1 y lordóticos de 10 grados en L4-5, se colocaron bajo guía fluoroscópica y se expandieron para ajustarlos adecuadamente. Hubo un hundimiento parcial del espaciador intersomático en L5-S1 en el cuerpo L5, pero estaba asegurado y ajustado y las imágenes mostraron el posicionamiento de la línea media.

Luego se obtuvo una tomografía computarizada (mostrada arriba) que mostró el posicionamiento correcto de todo el hardware. Las señales de neuromonitorización fueron estables. La herida fue irrigada copiosamente. Los procesos transversales bilaterales se decorticaron para la artrodesis posterolateral de L4 a S1.

El autoinjerto morselizado, la matriz ósea desmineralizada y el aloinjerto ViviGen se empaquetaron en canaletas laterales. También hubo un injerto óseo tanto ViviGen como DBX empaquetado en los espacios intersomáticos con los espaciadores en L4-5 y L5-S1. Se aplicó vancomicina en polvo. Se confirmó la hemostasia.

Las varillas de titanio precortadas se contornearon con dobladoras de varillas y se colocaron a través de los tulipanes de tornillo de L4 a S1 y se aseguraron con tapas de bloqueo que se apretaron finalmente con un dispositivo de torsión y anti torque. La AP final y las radiografías laterales mostraron una implantación correcta y completa del hardware.

El paciente fue puesto en decúbito supino en el carro, extubado sin incidentes y transportado a la sala de recuperación en condición estable. Al final del caso, todos los recuentos de esponjas, agujas e instrumentos fueron correctos. El paciente toleró bien el procedimiento.

El paciente fue seguido dos semanas después de su cirugía y luego continuó el seguimiento en nuestra oficina 4, 6 y 8 semanas después de la cirugía. El paciente mostró signos graduales de mejoría con espondilolisis lumbar, espondilolistesis y radiculopatía espondilótica.

Vista sagital Vista axial

Radiografía postoperatoria

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