Estudio de caso: L2-S1 Fusión intersomática lumbar transforaminal

El paciente había sido visto por mí en la oficina varias veces con quejas de dolor en la parte inferior de la espalda que se irradiaba a la extremidad inferior izquierda. El paciente tiene antecedentes de discectomía en el pasado en 2011.

Habían sido tratados de manera conservadora en forma de fisioterapia, así como inyecciones epidurales que dieron alivio a corto plazo a su dolor de espalda, así como a los síntomas de las piernas.

Se les realizó una resonancia magnética que mostró cambios degenerativos de L2 a S1 con retrolistesis en L2-L3, anterolistesis de grado 1 en L3-L4, fenómenos de vacío en L4-5 y L5-S1 con pérdida de espacio discal en L4-L5 y L5-S1.

Discutimos las opciones de tratamiento y habiendo fracasado todo manejo conservador, el paciente aceptó el manejo quirúrgico en forma de descompresión y fusión lumbar L2 a S1.

Discutimos los riesgos y complicaciones que incluyen infección, sangrado, lesión de nervios y vasos adyacentes, fracaso de la cirugía y fracaso de los implantes, necesidad de repetir la cirugía, fuga de LCR y posible necesidad de repetir la cirugía, falta de resolución del dolor, empeoramiento de los síntomas, entre otros.

Discutimos las complicaciones sistémicas que incluyen coágulos sanguíneos, cardíacas, pulmonares, complicaciones neurológicas, entre otras. El paciente entendió y firmó un consentimiento informado.

El paciente fue llevado al quirófano donde se indujo anestesia general. Se estableció la neuromonitorización. Se pasó el catéter de Foley. El paciente fue puesto boca abajo en una mesa Jackson de cuatro postes. Todas las prominencias óseas estaban bien acolchadas. La parte inferior de la pierna estaba preparada y cubierta asépticamente de la manera habitual. Se pidió un tiempo de espera. Se administró antibiótico preoperatorio.

Se realizó una incisión a lo largo de la misma incisión. Con una disección aguda, se podría llegar al proceso espinal. Con Bovie y disección roma, los procesos espinosos de L2 a S1 se expusieron bilateralmente sobre la articulación facetaria con exposición de los TP en L2, L3, L4, L5 y ala sacra en ambos lados. La pinza Allis se colocó en la L2 y L5 derechas y la localización se realizó con el uso de rayos X y se encontró que estaba en la posición correcta.

Se trajo la navegación y se realizó una tomografía computarizada. Después de verificar la navegación, los tornillos pediculares se colocaron en ambos lados de L2 a S1 secuencialmente bajo guía de navegación después de usar el cambio de marchas, se golpearon y verificaron cada vez con una sonda de punta de bola.

Se lograron posiciones aceptables en todos los niveles. La punta del destornillador estaba rota en el tornillo S1 derecho, pero se dejó in situ porque era difícil sacarla y habría provocado un aflojamiento.

Las osteotomías posteriores de la lámina y la faceta inferior, así como la faceta superior, se realizaron sobre la L5-S1 derecha, L4-5 izquierda, L2-3 derecha y L3-4 bilateral. La laminectomía completa se realizó sobre L3-4 junto con y se realizó foraminotomía bilateral de L3-4 seguida de laminotomía y foraminotomía de L5-S1 derecha, L4-5 izquierda y L2-3 derecha.

La anulotomía y la discectomía completa se realizaron en L2-3 desde la derecha, L3-4 desde la izquierda, L4-5 desde la izquierda y L5-S1 secuencialmente con el uso de paletas y curetas.

Se realizó una discectomía completa y se extirpó el disco con una hipófisis. El espacio interdiscal se irrigó y drenó y se empaquetó con hueso de autoinjerto local y las jaulas expandibles llenas de hueso, se insertaron un espacio discal a la vez y se expandieron en posición aceptable bajo guía fluoroscópica.

Las varillas se colocaron en los tornillos pediculares y se apretaron en su lugar con tornillos de fijación y apriete final con el uso de un destornillador de elevación de par. Se tomaron fotografías finales y se encontró que estaban en una posición aceptable.

La herida fue irrigada y drenada a fondo. El injerto óseo automático local mezclado con actifuse se colocó en las canaletas en el lado derecho e izquierdo entre la L2 y la S1. Se logró la hemostasia. El cierre fue realizado por el Equipo de Cirugía Plástica y se dictará por separado.

La neuromonitorización estuvo intacta durante todo el procedimiento. También se realizó una tomografía computarizada final para verificar la posición de las jaulas y los tornillos y se encontró que estaban en una posición aceptable. Después del cierre, el paciente fue extubado y trasladado a recuperación en condición estable.

El paciente hizo un seguimiento 14 días después de su cirugía. Continuaron haciendo un seguimiento 4, 6 y 8 semanas después de la cirugía y mostraron signos de mejoría gradual.

En su última visita al consultorio, el paciente dijo que estaba muy bien después de la cirugía. El paciente está mucho mejor con su dolor de espalda. Han reanudado actividades regulares como jugar al tenis.