Necrosis avascular de la articulación de la cadera

Los huesos de nuestro cuerpo son tejidos vivos que requieren un suministro de sangre para nutrirlos y mantenerlos sanos.

La necrosis avascular de la cadera es una condición resultante de la interrupción del suministro vital de sangre. La falta de suministro de sangre (avascular) conduce a la muerte ósea llamada necrosis.

La condición también se conoce como osteonecrosis, necrosis aséptica o necrosis isquémica.

En Complete Orthopedics somos especialistas en el tratamiento de la necrosis avascular.

Soy el Dr. Nakul Karkare, y espero que se tomen un minuto para ver este video …

Anatomía de la articulación de la cadera

La articulación de la cadera es una articulación de bola y zócalo que soporta peso grande. La bola está formada por la parte superior del hueso del muslo (fémur) que encaja en una cavidad formada por el acetábulo, que forma parte del hueso pélvico grande.

La bola y el zócalo están cubiertos por un tejido blanco liso y brillante conocido como cartílago. Ayuda en el deslizamiento suave de la pelota en varios movimientos sobre la articulación, como caminar, correr, ponerse en cuclillas, sentarse con las piernas cruzadas.

Nuestro propio Dr. Karkare estuvo en un segmento reciente de WCBS 12 sobre necrosis avascular con el Dr. Max Gómez:

Estadios de la necrosis avascular

El suministro de sangre es vital para mantener la superficie normal y la estructura de la articulación. Cualquier causa que conduzca a una disminución o ausencia del suministro de sangre conduce a pequeñas islas de hueso muerto. Normalmente, cualquier área de hueso muerto es removida por el cuerpo y se coloca hueso nuevo para reemplazarlo.

Radiografía que muestra necrosis avascular (AVN) de la cadera

Radiografía que muestra necrosis avascular (AVN) de la cadera

Con un suministro de sangre ausente, un segmento de hueso se necrosa.

El hueso circundante con suministro de sangre intenta revascularizar el hueso muerto.

El tejido vascular establece hueso nuevo en el área que aumenta la densidad (visible como aumento de la blancura en una radiografía).

Se desarrolla una pequeña fractura o rotura entre el hueso nuevo y el hueso muerto.

El espacio entre la ruptura está lleno por un tejido cicatricial.

El cartílago suprayacente sin alimento se ablanda y se descompone. El peso soportado en la articulación conduce a pequeñas abolladuras o roturas en el cartílago que conducen al colapso.

El deslizamiento suave ahora se pierde y la bola muele con el encaje en el área. El proceso se generaliza y conduce a artritis severa y destrucción de la superficie articular.

Causas y personas en riesgo

  • Trauma: Las lesiones, incluidas las fracturas y dislocaciones (como la bola que sale de la cavidad) de la articulación de la cadera pueden comprometer el suministro vital de sangre que conduce a la necrosis avascular. Cualquier grupo de edad puede estar involucrado y el proceso de la enfermedad se limita a la articulación afectada por el trauma.
  • Alcoholismo: La ingesta de alcohol a lo largo de los años causa toxicidad directa a las células óseas y su suministro de sangre. Ciertos medicamentos también son tóxicos para las células óseas. El resultado son áreas de hueso muerto con colapso del cartílago.
  • Abuso de esteroides: El uso prolongado de esteroides causa bloqueo del suministro de sangre en la cadera. Las razones son desconocidas, pero una hipótesis es que el aumento de glóbulos de grasa en la sangre que se alojan en los vasos. Comúnmente afecta a pacientes en terapia con esteroides a largo plazo (pacientes trasplantados, enfermedad renal, etc.) y culturistas / atletas que abusan de los esteroides.
  • Trastornos sanguíneos: Los pacientes con enfermedades que causan engrosamiento de la sangre están en riesgo debido a las mayores posibilidades de que los coágulos de sangre se alojen en los vasos.
  • Enfermedad hepática crónica: La hiperlipidemia o el aumento de los lípidos en la sangre hacen que los glóbulos de grasa se alojen y bloqueen el suministro de sangre.
  • Otros: Ciertas enfermedades congénitas (nacidas con) como Gauchers, enfermedad de células falciformes están en riesgo. Los buzos de aguas profundas desarrollan la enfermedad de los buzos o las curvas que los hacen propensos a desarrollar necrosis avascular
  • Desconocido: Ciertas personas lo desarrollan sin ninguna causa obvia que afecta más comúnmente a los hombres en los años 30 a 50 de la vida. Eventualmente, la otra cadera se involucra en el 75% de los pacientes. Cuando ocurre en adultos jóvenes o en los años 20, la enfermedad se conoce como osteocondritis disecante.
  • Cirugías alrededor de la cadera: A menudo, las cirugías que se realizan para reparar fracturas de cadera, dislocaciones de cadera o para corregir defectos de nacimiento en la articulación de la cadera conducen a daños en el suministro de sangre.

Síntomas

  • Dolor y rigidez de cadera: Las quejas iniciales suelen ser dolor leve a moderado en la ingle o las nalgas que puede parecer que baja hasta el muslo o incluso la rodilla. La rigidez alrededor de la cadera se desarrolla y se asocia con un aumento del dolor a medida que el paciente trata de moverse.
  • Cojera: El paciente trata de no soportar peso sobre la extremidad afectada debido al aumento del dolor y la rigidez. Como resultado, el paciente camina con una cojera que generalmente es notada por la familia o amigos del paciente.
  • Restricción de movimientos: Ciertos movimientos, como el requerido para atarse los cordones de los zapatos, pueden ser los primeros en limitarse. Con la enfermedad avanzada, todos los movimientos se pierden gradualmente y la articulación de la cadera se fija en una posición.
  • Pérdida de actividades de la vida diaria: Como resultado de los síntomas, al paciente le resulta extremadamente difícil realizar actividades cotidianas como caminar, sentarse, ponerse en cuclillas, subir escaleras o participar en actividades deportivas recreativas.

Diagnóstico

El proceso de la enfermedad de la necrosis avascular comienza mucho antes de que aparezcan los síntomas, generalmente meses o años. Por lo tanto, el diagnóstico precoz de la necrosis avascular se vuelve importante para comenzar el tratamiento temprano. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes informan cuando la enfermedad ya está en etapas avanzadas con destrucción completa de la articulación. El médico tratante generalmente realizará lo siguiente

  • Una descripción detallada de los eventos y síntomas anteriores, como dolor, rigidez y restricción del movimiento. Actividades diarias del paciente, requisitos y el historial médico pasado
  • Examen físico y pruebas: El médico tratante realizará un examen físico detallado que incluye pruebas para ver los movimientos de la cadera que están restringidos. Un examen detallado de la otra cadera y articulaciones.
  • Análisis de sangre: un perfil sanguíneo completo e investigaciones especiales de sangre
  • Radiografía: Se realiza una radiografía de ambas caderas. Además de descartar fracturas, una radiografía generalmente detalla el colapso articular, los cambios osteoartríticos, las áreas de destrucción ósea y la formación de hueso nuevo. Las radiografías son mejores para detectar cambios cuando la enfermedad ya ha avanzado.
  • MRI: Ofrece una detección temprana incluso antes de que aparezcan los síntomas. Implicando los detalles de los tejidos que forman y rodean la articulación. La destrucción del cartílago, la médula ósea y los segmentos involucrados se detectan fácilmente.
Resonancia magnética que muestra AVN cadera

Resonancia magnética que muestra AVN cadera

También se visualiza cualquier infección o edema (hinchazón) en la articulación. Cualquier cambio en la otra cadera que pueda involucrarse en el futuro puede ser detectado.

  • Gammagrafía ósea: Se inyecta una pequeña cantidad de tinte radiactivo que se acumula en las áreas de destrucción o reparación excesiva. El tinte se visualiza utilizando escáneres de imágenes especiales. Ofrece la detección más temprana del proceso de enfermedad de osteonecrosis

Tratamiento

Las primeras etapas de la enfermedad son relativamente indoloras. El paciente generalmente se presenta al médico en las últimas etapas con colapso avanzado. Aunque si se detecta en etapas tempranas el tratamiento médico puede ser de ayuda.

Tratamiento no quirúrgico

La terapia con medicamentos incluye el uso

  • Medicamentos hipolipemiantes : Estos medicamentos son útiles en personas con niveles altos de lípidos / colesterol en la sangre
  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos : proporcionan alivio sintomático del dolor y ayudan a controlar la hinchazón en la articulación. Aunque sintomáticos, proporcionan un buen alivio en la realización de las actividades cotidianas. El proceso de la enfermedad no se detiene.
  • Medicamentos antiosteoporóticos :  Los medicamentos como el alendronato ayudan a disminuir la pérdida ósea y el dolor asociado con ella.
  • Anticoagulantes : Los medicamentos como la warfarina también se usan para prevenir los coágulos que bloquean los vasos sanguíneos.
  • Fisioterapia y precauciones :  Evitar soportar peso en la extremidad afectada ralentiza el colapso y la fisioterapia ayuda a mantener un rango de movimiento activo.

En cualquier caso, a pesar del tratamiento médico, la enfermedad progresa en la mayoría de los pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas.

Manejo quirúrgico

Las intervenciones quirúrgicas dependen de la edad del paciente, el segmento de hueso afectado y la etapa de la enfermedad. Algunas de las diversas intervenciones son:

  • Descompresión del núcleo

Se realizan múltiples ejercicios en el hueso de la cadera para reducir la presión en el interior y potencialmente permitir que las células formadoras de hueso depositen hueso nuevo reemplazando el hueso muerto. La presión reducida permite un mayor suministro de sangre al hueso. El procedimiento es útil cuando se realiza antes del colapso del hueso y el cartílago.

  • Injertos vascularizados y no vascularizados

Se intenta restablecer el suministro de sangre del hueso de la cadera insertando un injerto óseo tomado de otra parte del cuerpo. Por lo general, una parte del hueso del peroné (uno de los dos huesos de la pierna) junto con su vaso sanguíneo se utiliza como injerto. El hueso injertado se incorpora en el hueso de la cadera y con su suministro de sangre ayuda en la revascularización.

Los injertos también pueden ser no vascularizados (sin vaso sanguíneo). El hueso injertado no solo proporciona soporte estructural, sino que también suministra células formadoras de hueso potenciales que se arrastran en sustitución del hueso muerto. También se pueden usar injertos pediculares musculares. Una vez más, el procedimiento es útil solo si se realiza en las primeras etapas del proceso de la enfermedad.

  • Osteotomías

Estas son cirugías que cambian los segmentos de la bola de la cadera que soportan peso. El segmento enfermo se rota quirúrgicamente para que el segmento sano se encuentre debajo de la porción que soporta peso y alivie el dolor y la rigidez. El segmento descargado enfermo potencialmente comienza a volverse saludable. La cirugía es útil en lesiones más pequeñas.

  • Reemplazo total de cadera / Rejuvenecimiento de cadera

La mayoría de los pacientes informan a los médicos cuando tienen dolor y el proceso de la enfermedad ya está en etapas avanzadas.

El reemplazo total de cadera es la mejor opción quirúrgica que no solo alivia el dolor y la rigidez, sino que ofrece una rehabilitación más rápida generalmente de 8 semanas. El paciente vuelve rápidamente a sus actividades diarias como antes de la enfermedad. Implica reemplazar la articulación de la cadera con una articulación protésica / artificial que recrea los movimientos y la biomecánica de la articulación normal. Ofrece un estilo de vida normal incluso en etapas avanzadas.

Concha acetabular metálica

La cáscara acetabular generalmente está hecha de aleación de cromo cobalto y consiste en un recubrimiento poroso externo. El poroso permite el crecimiento óseo en la superficie a medida que la superficie preparada del acetábulo sana. La cáscara acetabular contiene orificios para la fijación de tornillos. Los orificios de los tornillos se cubren con tapones de rosca. Los surcos circunferenciales ayudan a fijar firmemente el revestimiento acetabular en la cáscara.

Revestimiento acetabular

El revestimiento acetabular está hecho de un plástico especializado conocido como polietileno altamente reticulado. El polietileno se procesa para proporcionar una superficie lisa para que la cabeza del fémur se mueva en la cavidad mientras disminuye el desgaste del implante.

Prótesis cerámica de cabeza de fémur

La cabeza del fémur se reemplaza por una cabeza protésica que puede estar hecha de aleación de cromo cobalto o cerámica. El cabezal está diseñado de manera que proporcione la máxima suavidad en la superficie para disminuir la fricción. El cirujano planea usar el diámetro máximo de la cabeza de acuerdo con la anatomía del paciente para evitar la dislocación.

 

Cuña de vástago femoral protésico cónico

El vástago femoral protésico se inserta en la parte superior del canal femoral. El tallo generalmente se ajusta a presión en el canal femoral. La parte superior de la prótesis consiste en un recubrimiento poroso que ayuda al crecimiento óseo para una fijación firme. El extremo inferior es cónico para una inserción suave del vástago. El vástago utilizado para el reemplazo primario de cadera está formado para la máxima preservación ósea y para transferir la carga distalmente.

¡El 29 de noviembre se celebra el día de concientización sobre la necrosis avascular (AVN)!

I am fellowship trained in joint replacement surgery, metabolic bone disorders, sports medicine and trauma. I specialize in total hip and knee replacements, and I have personally written most of the content on this page.

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