Estudio de caso: Cirugía de revisión de la columna lumbar en un paciente

Con degeneración del segmento adyacente y radiculopatía

El paciente masculino de 66 años estuvo en nuestra oficina referido por su PCP, con quejas de dolor lumbar durante muchos años. El dolor mejoró con la cirugía de espalda (L3-5 PSF) hace dos años con el uso de BMP, pero el dolor ha regresado.

El dolor fue de intensidad moderada a severa. El paciente describió el dolor tan agudo y ardiente localizado en la parte baja de la espalda. El dolor era intermitente y no perturbaba el sueño. El dolor se asoció con entumecimiento, dolor irradiado y cojera. La radiación y el entumecimiento están más en el lado derecho, en la parte posterior de ambosmuslos, nalgas, rodilla y pierna. Su dolor en la pierna era más que el dolor de espalda.

Caminar empeoró los síntomas. El letrero del carrito de comestibles fue positivo. Estenosis del canal lumbar Los síntomas (LCS) estaban presentes. La distancia era de 100 yardas. El descanso, el calor, el hielo, acostarse, inclinarse hacia adelante mejoraron los síntomas.

Era un ex fumador que dejó de fumar hace 12 años y un bebedor social. Sus medicamentos actuales incluyen metformina, lisinopril, metoprolol y atorvastatina. Se sometió a una cirugía de fusión espinal posterior hace 2 años.

El paciente estaba tranquilo, consciente, cooperativo y bien orientado al tiempo, al lugar y a la persona. Tras el examen de la columna lumbar, el paciente estaba sensible a la palpación sobre la musculatura paraespinal, así como sobre los procesos espinosos en la región L5-S1 y no tenía crepitación con rango de movimiento.

La antigua incisión quirúrgica se curó bien sin induración, eritema o secreción. El paciente tenía un rango limitado de movimiento de la columna vertebral debido a la incomodidad. Tuvo una prueba positiva de elevación de pierna recta en el lado derecho.

No hubo sensibilidad a la palpación sobre la bursa trocantérea y la cadera. No hubo hinchazón de los tejidos blandos ni equimosis. El paciente tenía un rango completo de movimiento de las caderas. Las caderas estaban estables en el examen. Están neurovascularmente intactos distalmente. No hay eritema, calor o lesiones cutáneas presentes.

Radiografía de la columna LS en AP y vistas laterales Radiografía de la columna vertebral LS en AP y vistas laterales 2

Radiografía de la columna vertebral LS en AP y vistas laterales.

Se observan signos de aflojamiento temprano del tornillo en la tomografía computarizada. Sin embargo, también están presentes signos de anquilosis ósea de L3-5. La estenosis espinal degenerativa en L2-3 estaba presente y se mantuvo relativamente sin cambios desde el examen anterior más reciente en 2018, pero demuestra estenosis progresiva durante la secuencia de exploraciones. La RM mostró enfermedad del segmento adyacente en L2-3 y L5-S1 con compresiones de la raíz nerviosa.

Resonancia magnética de la columna LS en la sección sagital

Resonancia magnética de la columna LS en la sección sagital.

Discutimos los riesgos y beneficios del tratamiento quirúrgico, incluida la infección, el sangrado, la lesión de los nervios y vasos adyacentes, el empeoramiento del dolor, la lesión de la duramadre y la fuga de LCR, la necesidad de repetir la cirugía, la necesidad de la posibilidad de una mayor degeneración que necesite fusión en el futuro, problemas sistémicos como eventos cardíacos, neurológicos, pulmonares, coágulos de sangre, entre otros. El paciente entendió y firmó el consentimiento informado para Cirugía de columna lumbar.

El paciente fue llevado al quirófano donde se indujo anestesia general y se intubó al paciente. Los SSEP y EMG fueron establecidos por el equipo de neuromonitorización. Un Foley fue pasado preoperatoriamente.

Antes de la cirugía se administraron antibióticos preoperatorios en forma de 2 g de Ancef. El paciente fue volteado boca abajo sobre su mesa Jackson de cuatro postes y bien acolchado en prominencias óseas. La parte inferior de la espalda estaba preparada y cubierta asépticamente de la manera habitual.

Se pidió un tiempo de espera antes de que se iniciara la cirugía. Se marcó la incisión previa y se inculcó el área con anestesia local. La incisión se dio a lo largo de los 3 cm superiores de la incisión anterior, extendida proximalmente por dos centímetros más. Con disección aguda y contundente se alcanzó la fascia.

La fascia se cortó a lo largo de la línea de incisiones y se alcanzó el proceso espinoso de L2. Con el uso de cauterio monopolar, se realizó una disección bilateral a ambos lados del proceso espinoso para exponer hasta las articulaciones facetarias. La parte inferior de la lámina estaba expuesta. Se trajo el brazo C para confirmar el nivel. La apófisis espinosa inferior se eliminó utilizando el cortador de huesos Horsley.

La lámina inferior se eliminó utilizando una combinación del taladro eléctrico con rebaba de fósforo y Kerrisons hasta el nivel de la inserción del ligamento flavum. Se extirpó todo el ligamento flavum engrosado. El foramen de la raíz nerviosa L2 se alcanzó por encima del pedículo de L2.

La foraminotomía de L3 se realizó bilateralmente entre los pedículos de L2 y L3 utilizando punzones de Kerrison. Se logró la descompresión satisfactoria. Después de eso, se encontró la cicatriz de la cirugía anterior y se eliminó con el uso de una combinación de curetas y golpes de Kerrison. Posteriormente se realizaron foraminotomías bilaterales de L3-4.

Se logró la hemostasia y la herida fue irrigada y empaquetada. Ahora, se dio una incisión en la parte inferior de la incisión anterior y se extendió 2 cm distalmente. Con disección aguda y contundente y el uso de hemostasia, se alcanzó el hueso.

Se hizo una radiografía y se encontró que estábamos en la articulación facetaria derecha. Parecía que la escoliosis del paciente, así como la cicatriz anterior, estaba más en el lado derecho. Desarrollamos el plano entre la faceta y el proceso espinoso y limpiamos los tejidos blandos. La laminotomía derecha de L5 se realizó utilizando un taladro eléctrico y punzones Kerrison.

La raíz nerviosa de L5 derecha y S1 fueron seguidas en el foramen. La foraminotomía de L5 se realizó mediante punzones de Kerrison. Se realizó una descompresión completa de las raíces nerviosas L5 y S1. Encontrándolo todo satisfactorio. Las fotos finales fueron tomadas y guardadas.

Se logró la hemostasia. Las heridas fueron irrigadas a fondo. El espacio epidural de las raíces nerviosas se instiló con 5 mg de Duramorph mezclado con 80 mg de Depo-Medrol. Se puso un gramo de vancomicina después de un riego completo.

El cierre fue realizado por el cirujano plástico. El paciente fue puesto en decúbito supino en el quirófano y extubado. El examen postoperatorio mostró un estado neurovascular intacto. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios en condición estable.

El paciente evolucionó bien después de la cirugía. Sus dolores en las piernas se resolvieron. Tenía dolor de espalda residual que estaba siendo tratado de manera conservadora con fisioterapia.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.

My name is Dr. Suhirad Khokhar, and am an orthopaedic surgeon. I completed my MBBS (Bachelor of Medicine & Bachelor of Surgery) at Govt. Medical College, Patiala, India.

I specialize in musculoskeletal disorders and their management, and have personally approved of and written this content.

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