Estudio de caso: Discectomía lumbar anterolateral y

Un paciente con antecedentes médicos de enfermedad arterial coronaria y enfermedad renal grave en etapa terminal en diálisis tres veces por semana con dolor de espalda intratable, que fracasó en el manejo no quirúrgico.

La resonancia magnética y la tomografía computarizada de su columna lumbar demostraron una ruptura degenerativa severa del espacio discal en L3-L4 y L4-L5 y, en consecuencia, se les ofreció una cirugía para el dolor discogénico. Los riesgos y beneficios potenciales de la cirugía se explicaron ampliamente al paciente.

En primer lugar, también se explicó al paciente el riesgo de que el dolor no mejore con una cirugía técnicamente exitosa y sin complicaciones, el riesgo de sangrado, infección, fuga de líquido cefalorraquídeo, lesión nerviosa, lesión del saco tecal, incontinencia intestinal y el raro riesgo potencial de vaso ilíaco y lesión intestinal.

Estrechamiento del espacio del disco en L3-L4 y L4-L5

Protuberancia discal y artropatía facetaria

Firmaron el consentimiento informado y fueron llevados al quirófano para el procedimiento antes mencionado. Los hallazgos de la radiografía preoperatoria de la columna lumbar se muestran arriba y los pacientes también tuvieron una tomografía computarizada preoperatoria (TC) que se muestra arriba.

Las operaciones realizadas fueron discectomía lumbar anterolateral y artrodesis por abordaje retroperitoneal flanco izquierdo, discectomía lumbar anterolateral L4-L5 y artrodesis por abordaje retroperitoneal flanco izquierdo, colocación de dispositivos biomecánicos intervertebrales (injerto de titanio lordótico impreso en 3d) a niveles L3-L4 y L4-L5, y aloinjerto morselizado utilizado para aumentar la fusión biomecánica intervertebral.

El paciente fue identificado por dos marcadores de nombre separados y llevado a la sala de operaciones y se indujo anestesia endotraqueal general. Todas las líneas apropiadas fueron colocadas por el Departamento de Anestesiología. Se utilizaron paralíticos de acción corta.

Se obtuvieron potenciales evocados motores basales y evocados somatosensoriales. Se obtuvo una prueba de contracción que mostró la ausencia de todos los paralíticos particularmente útiles para el nivel L4-L5. Se tuvo cuidado de controlar los nervios femorales y safenos del paciente. El paciente fue colocado en la posición de decúbito lateral derecho con su flanco izquierdo apuntando hacia arriba.

Su cresta ilíaca se colocó en la ruptura de la mesa de Steris. Se aseguraron en su lugar con una cinta de seda de 3 pulgadas en posición lateral después de que se confirmara que todos los puntos de presión estaban acolchados. La mesa fue cortada para permitir que su cresta ilíaca cayera del espacio del disco L4-L5.

Radiografía intraoperatoria

Se utilizaron radiografías AP y laterales para posicionarlo en una verdadera posición lateral y AP con sus procesos espinosos equidistantes de los pedículos y con sus placas terminales residuales nítidas en fluoroscopia lateral. La posición del flanco izquierdo se frotó cuidadosamente, se preparó y se cubrió después de que se marcaron dos incisiones transversales separadas en el flanco que cubrían los espacios discales L3-L4 y L4-L5 bajo fluoroscopia.

Se administró profilaxis grampositiva y gramnegativa. Luego, el paciente fue cubierto con una forma estéril neuroquirúrgica estándar. Los miembros del equipo operativo fueron a lavarse las manos.

Después del drapeado, se realizó un tiempo de espera final identificando al paciente y la naturaleza de la cirugía a realizar, el nivel de la columna vertebral a operar y los roles y responsabilidades esperados de todos los miembros del equipo asociados. Después de la finalización
del tiempo muerto exitoso, la incisión del flanco izquierdo se infiltró con Marcaine al 0,25% con epinefrina y se abrió con una cuchilla #10 para comenzar el caso.

El caso se inició a nivel L4-L5. La disección se llevó a cabo con electrocauterio monopolar a la fascia abdominal, que se abrió con electrocauterio monopolar en línea con la incisión de la piel. Se colocaron retractores Weitlaner autoretenedores.

Las fibras de la musculatura oblicua externa e interna se penetraron sin rodeos con disección de pinza de amígdalas bimanual. La fascia transversal fue penetrada sin rodeos. Se realizó una maniobra de dilatación transversalis utilizando el NuVasive MaXcess
Montaje de dilatación.

Se realizó estimulación y se encontró que no tenía elementos neuronales de ninguna proximidad a través de una dilatación transversal. El dilatador MaXcess se acopló en el tercio posterior del espacio del disco L4-L5 bajo fluoroscopia lateral y se fijó en su lugar con un cable K.

La dilatación en serie se llevó a cabo utilizando los dilatadores NuVasive MaXcess. Se ensambló un retractor MaXcess con una longitud de hoja de 120 mm y se pasó sobre un conjunto dilatador apilado en forma transversal.

Después de que la AP y las radiografías laterales confirmaron un excelente posicionamiento en el tercio posterior del cuerpo vertebral L4-L5, el retractor MaXcess se fijó en su lugar con el brazo articulado y el interior del retractor MaXcess se inspeccionó cuidadosamente con confirmación visual de que no había elementos neuronales dentro de las cuchillas.

La estimulación se llevó a cabo con una sonda electrofisiológica de punta de bola. Una vez que estuvimos seguros de que no había elementos neuronales dentro de nuestro retractor MaXcess, se fijó en su lugar en el espacio del disco L4-L5 con una hoja de cuña y se abrió de manera craneocaudal y anteroposterior. Se inició el tiempo de espera y el resto de este caso se llevó a cabo teniendo cuidado de mantener el tiempo total de retracción por debajo de 15 minutos.

El disco fue inciso con un cuchillo de anulotomía con bayoneta y resecado agresivamente con elevadores Cobb. Se realizaron maniobras dilatacionales seriadas con ensayos tipo bala para descomprimir completamente indirectamente el espacio discal L4-L5 y las raíces nerviosas L4 salientes.

No se encontró disco residual. Algunos pequeños fragmentos de cartílago fueron resecados utilizando rongeurs pituitarios. Esto se correspondió con el fenómeno preoperatorio del disco de vacío observado en la tomografía computarizada. Las placas finales se mantuvieron meticulosamente intactas y se rasparon con una cureta de anillo.

Una vez que estuvimos seguros de que el espacio del disco estaba preparado para la artrodesis, se seleccionó una jaula de titanio impresa en 3D lordótica de 8 x 55 x 22 mm de la bandeja NuVasive y se impactó en su lugar en el espacio del disco L4-L5. Se observó una excelente descompresión indirecta y finalización de la neuroplastia L4 con la separación de los cuerpos vertebrales L4 y L5.

Una vez que la jaula se había insertado a la profundidad adecuada que abarcaba la totalidad del espacio del disco L4-L5, se liberaba del insertador de la jaula. El área fue inspeccionada una última vez, copiosamente irrigada con solución salina impregnada de antibióticos, y la cuchilla retractora MaXcess se colapsó. Se retiró la cuña y se retiró el retractor para permitir que las fibras de la musculatura del psoas cayeran hacia adentro.

Radiografía postoperatoria

La atención se dirigió entonces al espacio del disco L3-L4. Exactamente los mismos procedimientos que se habían llevado a cabo en L4-L5 se llevaron a cabo en L3-L4 comenzando con una incisión que recubre L3-L4 a través de la epidermis usando una cuchilla # 10, seguida de disección hasta el nivel de la fascia abdominal usando electrocauterio monopolar para la hemostasia.

Se colocó un retractor Weitlaner autoretenible. Las fibras de la fascia abdominal se dividieron con electrocauterio monopolar. Se utilizó la disección de pinza de amígdalas bimanual para separar las fibras del oblicuo externo e interno hasta el nivel de la fascia transversal. La fascia transversal se penetró bruscamente con pinzas de amígdalas y se realizó una dilatación transversal idéntica en L4-L5 con el retractor MaXcess.

Una vez que los dilatadores se habían fijado al espacio del disco L3-L4 en la cara posterior con el K-wire y se realizaba la estimulación asegurando que no hubiera ningún elemento neural alrededor de este, el retractor MaXcess con la longitud de la hoja mantenida en 120 mm se pasó sobre un conjunto dilatador apilado y después de una inspección idéntica del espacio del disco L3-L4 con visualización.

El retractor se fijó en su lugar con una hoja de cuña después de la estimulación electrofisiológica asegurando que no hubiera elementos neuronales dentro de nuestro campo de visión y se abrió de manera craneocaudal y anteroposterior.

El disco se incisó con un cuchillo de anulotomía en L3-L4 y luego se resecó agresivamente usando elevadores de Cobb para separar las placas terminales cartilaginosas seguidas de rongeurs pituitarios. Una vez más, se encontró que la mayoría del disco estaba completamente degenerado y colapsado. Algunos pequeños fragmentos fueron enviados a Patología.

Los ensayos seriados con balas se impactaron en el espacio del disco L3-L4 para completar una descompresión indirecta y neuroplastia de las raíces nerviosas L3 salientes. Las placas finales óseas se prepararon agresivamente con una cureta de anillo después de retirar las paletas de bala. Una jaula de titanio CoRoent lordótica de 8 x 50 x 22 mm de la bandeja NuVasive se impactó directamente en el espacio del disco L3-L4 para completar la artrodesis.

Radiografía intraoperatoria

AP y radiografías laterales indicaron excelente posicionamiento de la jaula, restauración de lordosis y descompresión indirecta en todo momento. En consecuencia, la jaula L3-L4 se liberó del insertador de la jaula. El área fue copiosamente irrigada con solución salina impregnada con antibióticos y embalada con el producto de matriz hemostática Surgiflo.

Luego se retiró la hoja de cuña. Las cuchillas del retractor MaXcess se colapsaron y el retractor se retiró con inspección visual directa de la musculatura del psoas. No se observó ninguna sugerencia de hematoma del psoas en absoluto.

En consecuencia, el caso se consideró completado con una fusión intersomática anterolateral de dos niveles que se realizó de manera muy eficiente en los niveles L3-L4 y L4-L5. La fascia abdominal se reaproximó con suturas Vicryl interrumpidas en forma de ocho #0 seguidas
por cierre de piel subcutánea en capas con suturas Vicryl #2-0 interrumpidas invertidas seguidas de una sutura subcuticular #4-0 Monocryl para reaproximar ambos bordes de la piel.

Al cierre del caso, la cama del paciente fue sacada de la posición de navaja y el paciente fue colocado en posición supina. No se observaron cambios en los potenciales evocados motores y somatosensoriales en todo momento. El paciente fue extubado sin incidentes después de la reversión de la anestesia endotraqueal general.

Se encontró que estaban en la misma condición en que entraron en la sala de operaciones, es decir, despiertos, alertas, siguiendo órdenes enérgicamente con todas las potencias motoras en sus extremidades superiores e inferiores. No tenían quejas de dolor radicular en reposo.

El paciente hizo un seguimiento en dos semanas después de la cirugía y mostró signos de mejoría. El paciente también continuó el seguimiento en 4, 6, 8, 12, 24 semanas. En su última visita al consultorio, el paciente declaró que pudo realizar sus actividades habituales.

Vista sagital de rayos X postoperatoria

Radiografía postoperatoria