Estudio de caso: Fusión intersomática lumbar transforaminal L4-S1

El paciente informó dolor agudo y hormigueante que se irradiaba a las piernas desde la parte inferior de la espalda. El paciente informó que los niveles de dolor fueron de 4/10 con extremidades débiles, entumecimiento de las piernas / pies con hormigueo. El paciente fue operado de radiculopatía de la pierna derecha y se realizó previamente una microdiscectomía de L4-L5 derecha y L5-S1.

El paciente tuvo un buen alivio después de la cirugía, que fue seguida por la recurrencia del dolor en dos semanas. Esto se asoció con hormigueo y entumecimiento junto con la caída del pie en el lado derecho. Se realizó una resonancia magnética repetida que mostró una rehernia de disco en el L4-L5 derecho.

Se realizaron RM y TC de columna lumbar que mostraron enfermedad degenerativa del disco L4-5 y L5-S1 con re-hernia en L4-5.
Discutimos las opciones de tratamiento, incluidas las quirúrgicas y no quirúrgicas, sus riesgos, complicaciones y recuperación. Discutimos el uso de implantes en forma de tornillos, varillas y jaulas, así como el uso de productos biológicos como injertos óseos y sustitutos de su propio hueso, hueso cadavérico y derivados no humanos.

Discutimos sobre el procedimiento y su riesgo de sangrado, infección, reherniación, reestenosis, falta de fusión, fallo del implante, desgarro dural, empeoramiento de los síntomas, hormigueo a corto o largo plazo, entumecimiento, debilidad, necesidad de repetir la cirugía, posibilidades de lesión temporal o permanente de nervios o vasos, riesgo de ceguera, evento cardíaco, accidente cerebrovascular, parálisis y muerte.

Discutimos la necesidad de una rehabilitación extensa, la incapacidad de regresar al nivel prequirúrgico, entre otros. El paciente estuvo de acuerdo con la fusión intersomática lumbar transforaminal (TILF) L4-S1, entendió y firmó un consentimiento informado.

El paciente fue llevado a la sala de operaciones donde se colocaron vías intravenosas. El paciente fue anestesiado y se realizó intubación. Se puso en marcha la neuromonitorización. Se pasó el catéter de Foley. 3 g de Ancef junto con 1 g de TXA y dexametasona antes de la cirugía.

El paciente fue volteado boca abajo sobre la mesa de Jackson asociada con Aero. Todas las prominencias óseas estaban acolchadas. Se realizó una prueba de seguridad que resultó adecuada. Cubierto asépticamente de la manera habitual después de monitorear esa área. Se pidió un tiempo de espera.

Se marcó la cicatriz de la cirugía anterior y se dio incisión extendiendo la cicatriz proximal y distalmente. Se desarrolló una incisión más profunda directamente al tejido subcutáneo. Se logró la hemostasia y se colocaron reflectores en su lugar. Bovie se usó junto con Aquamantys para lograr la hemostasia y la disección adicional. La fascia fue cortada en la línea de incisión.

La disección se realizó a ambos lados de los procesos espinosos. Se alcanzaron los sitios de laminotomía y el tejido se conservó a lo largo de los sitios de laminotomía. La disección se llevó a cabo lateralmente a ambos lados de la columna vertebral. La disección se llevó a lo largo de la articulación facetaria hacia el TP y los TP de presumiblemente L4, L5 y ala de S1 se diseccionaron a ambos lados.

Se colocó una pinza Allis en el proceso transversal L4 del lado derecho y se realizaron imágenes con fluoroscopia para confirmar el nivel que se confirmó. La preparación adicional se realizó exponiendo la lámina, así como el TP en ambos lados de L4 y L5 y S1 bilateral. El sistema de referencia de navegación se puso en fase colocando dos pines Schanz en el ilion derecho a través de incisiones de puñaladas separadas.

Se trajo Aero y se realizó un giro para obtener imágenes de tomografía computarizada. Se ha verificado la referencia de navegación. Con la navegación lista, se planeó insertar los tornillos pediculares primero en la L4 izquierda, seguidos de L4 derecha, L5 izquierda, L5 derecha, S1 izquierda y S1 derecha secuencialmente.

Todos los puntos de entrada se marcaron con la sonda de referencia seguida de taladro, seguido de cambio de marchas del navegador, punta de navegador e inserción de tornillos pediculares en L4 bilateral, L5 bilateral y S1 bilateral.

Ahora la laminectomía de L4 y L5 se realizó con el uso de rongeur, burr y Kerrison. Las partes del lado derecho se cortaron con el uso de taladro y las facetas anteriores de L4 y L5 se eliminaron seguidas de la eliminación parcial de la faceta superior de L5 y S1 con el uso de Kerrison.

Se alcanzó el espacio del disco en L4-L5 y L5-S1 en el lado derecho. Había un disco extruido en L4-L5 a la derecha que fue retirado y puesto en un contenedor de muestras. Se planificó la discectomía de L4-L5 después de retraer la duramadre hacia la izquierda. La anulotomía se realizó con un cuchillo de hasta 13 mm. Curette también se usó secuencialmente para limpiar el espacio del disco y pituitaria para eliminar los fragmentos del disco. Se realizó una discectomía exhaustiva.

Se abrió una jaula expandible Globus de 30 mm x 10 grados y se llenó con hueso. El injerto óseo se insertó en el espacio del disco seguido de una jaula que se expandió después de la verificación bajo fluoroscopia.

Después de eso, la discectomía de L5-S1 se realizó de manera similar con la anulotomía con una cuchilla seguida de discectomía con el uso de afeitadoras de paletas secuencialmente hasta 12 mm seguidas de curetas y pinzas hipofisarias para eliminar el material del espacio del disco.

El espacio final se preparó nuevamente y se insertó una jaula Globus expandible de 36 mm x 10 grados. Fue medializado. Se tomaron imágenes en fluoroscopia y se encontró que eran aceptables, pero se consideró que la jaula en el L4-L5 era un poco lateral, por lo que se retiró y se volvió a insertar de manera más medial y se encontró que estaba en posición satisfactoria esta vez.

Después de eso, se realizó nuevamente una tomografía computarizada de baja dosis con Aero para confirmar la colocación de los tornillos y la jaula. Las imágenes recién tomadas mostraron posiciones satisfactorias de los seis tornillos pediculares y las jaulas x 2. Se liberaron adherencias adicionales de las raíces nerviosas bilaterales L4, L5 bilateral y S1 bilateral con el uso de la herramienta Penfield y Woodson.

La herida fue irrigada y drenada a fondo. La decorticación de TPs bilaterales de L4 y L5 y ala de S1 se realizó en preparación para la fusión. La varilla se insertó en ambos lados y se fijó con tornillos de fijación en tornillos L4, L5 y S1 bilateralmente.

Los tornillos de fijación fueron torcidos en las seis ubicaciones. Esto fue seguido por la inserción de injerto óseo que se recolectó localmente mezclado con DBM en las canaletas entre L4 y S1 en ambos lados. La hemostasia se logró a fondo.

Las fotos finales fueron tomadas y guardadas. La neuromonitorización se mantuvo estable durante el tiempo. El cierre se realizó con la inserción de drenajes. El paciente fue volteado en decúbito supino y trasladado a la recuperación en una condición estable.

El paciente hizo un seguimiento durante 3, 6 semanas y luego 3 y 6 meses después de la cirugía. Informaron que podían sentarse y caminar mientras realizaban las actividades habituales de la vida diaria. También informaron que el dolor había mejorado y que volvieron a trabajar en 3 meses.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.