El paciente acudió a la clínica de neurocirugía con signos y síntomas de espondilolistesis lumbar, estenosis y radiculopatía espondilótica habiendo fracasado el tratamiento no quirúrgico. Previamente se sometieron a laminectomía cervical posterior y fusión.

Se recomendó cirugía para descomprimir y estabilizar su columna lumbar. Se le explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones. Todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no se plantearon más problemas y ella proporcionó un consentimiento informado por escrito que se colocó en el cuadro.

Anterolistesis de L4 en L5 con inestabilidad dinámica durante flexión y extensión

El paciente fue llevado a la sala de operaciones. Su identidad fue verificada. Se indujo anestesia general. Fueron intubados por el Servicio de Anestesia. Se colocaron derivaciones de monitorización respiratoria y cardíaca. Se colocaron derivaciones de neuromonitorización para potenciales evocados somatosensoriales y EMG. Recibieron antibióticos intravenosos profilácticos preoperatorios y ácido tranexámico IV. Se realizó tiempo de espera quirúrgico. Se colocaron boca abajo en un marco de Jackson Relton-Hall.

Todos los puntos de presión estaban acolchados. El área lumbar se limpió con clorhexidina y se esterilizó con una solución de DuraPrep. Se utilizó aguja espinal calibre 22 y fluoroscopia para localizar el nivel L4-5. La piel se esterilizó con la solución DuraPrep. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Se colocó una matriz de neuronavegación sin marco guiada por imágenes estereotácticas intraoperatorias en la cresta ilíaca posterior superior izquierda.

Después de infiltrarse con anestesia local, se hicieron incisiones de puñalada # 15 y se colocaron alfileres de Schanz en la cresta ilíaca y se colocó una matriz de neuronavegación. El paciente estaba cubierto estérilmente. Se realizó una tomografía computarizada intraoperatoria.

Los datos se transfirieron a la computadora de neuronavegación y se verificó la precisión. Se utilizaron técnicas de neuronavegación estereotáctica guiada por imágenes para identificar puntos de partida y trayectorias y demarcar incisiones bilaterales de aproximadamente 2,5 cm. La piel fue infiltrada con lidocaína al 1% y epinefrina.

Comenzamos por el lado izquierdo. La piel se abrió con un bisturí de cuchilla #15. La hemostasia se obtuvo con Bovie y la fascia se dividió bruscamente con Bovie. Los tornillos pediculares de titanio autoperforantes de 6,0 x 45 mm autoperforantes K-wireless se colocaron mediante neuronavegación en los pedículos izquierdos L4 y L5 sin dificultad.

A continuación, la atención se dirigió hacia el lado derecho. La piel fue infiltrada con anestesia local. La piel se abrió con bisturí de hoja #15. La hemostasia se obtuvo con Bovie, monopolar y electrocauterio. La fascia estaba fuertemente dividida con el Bovie.

Las agujas Jamshidi navegadas se apisonaron suavemente en los pedículos L4 y L5 con un mazo. Se retiraron los estiletes, y se colocaron cables K, después de lo cual se retiraron las agujas Jamshidi, y los cables K se rompieron hasta las cortinas con hemostáticos.

La unidad de brazo en C, que se cubrió estérilmente, se llevó al campo y se usó con dilatadores secuenciales tubulares para acoplar un retractor tubular de 7 cm x 22 mm de diámetro en las articulaciones facetarias L4-5 derechas. El retractor tubular se fijó rígidamente al marco de la cama.

El microscopio quirúrgico se equilibró, se cubrió estérilmente y se llevó al campo y el resto del procedimiento se realizó utilizando instrumentos microquirúrgicos y técnicas de microdisección para la facetectomía y la descompresión. Se utilizaron rongeurs bovie, monopolar y pituitario para resecar el tejido blando que recubre las articulaciones facetarias.

Se utilizó un taladro eléctrico de alta velocidad bajo irrigación salina estéril para realizar la facetectomía. El anillo quedó expuesto. El ligamento flavum se retrajo con Kerrison rongeurs. El sangrado óseo se controló con cera ósea y matriz hemostática de Surgiflo. La anulotomía se realizó con bisturí retráctil de hoja #15 con bayoneta. La discectomía se realizó con afeitadoras de paletas secuenciales, así como con rongeurs hipofisarios rectos y angulosos.

El interespacio fue irrigado claro. Las placas terminales en L4-5 se prepararon para la artrodesis con curetas y escobillas en ángulo. El autoinjerto morselizado recolectado con el Hensler durante la descompresión se mezcló con ViviGenallograft, que luego se colocó en el interespacio L4-5 con embudo y tamp.

Un dispositivo biomecánico intersomático expandible de titanio lordótico de 22 mm de largo se colocó a través de un insertador en el espacio intermedio bajo AP y guía fluoroscópica lateral y se expandió al ajuste y estanqueidad adecuados. Se ha quitado el insertador. El retractor tubular se retiró bajo visualización microscópica para confirmar la hemostasia con la electrocauterización bipolar.

A continuación, se colocaron tornillos pediculares de titanio autoroscantes de 6,0 x 45 mm canulados sobre los cables K en L4 y L5 en el lado derecho bajo guía fluoroscópica. Se eliminaron los cables K. Los tornillos se avanzaron hasta que se logró la estanqueidad adecuada y la profundidad. Las señales de neuromonitorización fueron estables en todo momento. El paciente fue recubierto.

Se realizó una segunda tomografía computarizada intraoperatoria que mostró el posicionamiento correcto de todo el hardware e instrumentación implantados. A continuación, se utilizaron calibradores para determinar la longitud de las varillas de titanio precortadas y precontorneadas que se colocaron a través de las cabezas de tulipanes de instrumentación de tornillo pedicular no segmentario L4-5 bilaterales y se aseguraron con tapas de bloqueo.

Estos se apretaron primero en L5 bilateralmente y luego en L4 para lograr la reducción de la espondilolistesis. Se logró una reducción de aproximadamente el 50%. Las tapas de bloqueo se apretaron finalmente con un dispositivo de par y anti torque. Luego se retiraron las lengüetas extensoras del tornillo pedicular. Las heridas fueron irrigadas copiosamente. La hemostasia fue confirmada de nuevo.

Se aplicó vancomicina en polvo. Se eliminaron los pines de Schanz y la matriz de neuronavegación. La fascia bilateralmente se cerró de manera estanca con 0 suturas Vicryl. Se infundió anestesia local de acción prolongada Exparel en los tejidos blandos.

Las capas subdérmicas se cerraron con suturas Vicryl 2-0 y el cierre de la piel se logró con puntos subcuticulares 4-0 Monocryl. Las incisiones se limpiaron y secaron estérilmente y se vistieron con el apósito Prineo Dermabond.

El paciente fue puesto en decúbito supino en el carro, extubado sin incidentes y transportado a la sala de recuperación en condición estable. Al final del caso, todos los recuentos de esponjas, agujas e instrumentos fueron correctos. El paciente toleró bien el procedimiento.

El paciente hizo un seguimiento dos semanas después de la cirugía y luego continuó el seguimiento en nuestra oficina 4, 6, 8, 12, 24 semanas con radiografías secuenciales. En su última visita al consultorio, el paciente declaró que podía realizar sus actividades habituales y que la fisioterapia iba bien.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.