Estudio de caso: Laminectomía L4 y L5 con neurólisis

Un paciente acudió a una clínica de neurocirugía con signos y síntomas de estenosis lumbar con claudicación neurogénica y caída del pie derecho. Las imágenes mostraron estenosis severa en L4-5 centralmente y L5-S1 a la izquierda. Se recomendó cirugía para descomprimir su columna lumbar.

Se le explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones. Todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no se plantearon más problemas y proporcionaron un consentimiento informado por escrito que se colocó en el cuadro.

El paciente fue llevado a la sala de operaciones. Su identidad fue verificada. Se indujo anestesia general y fueron intubados por el Servicio de Anestesia. Se colocaron derivaciones de monitorización respiratoria y cardíaca.

Se colocaron derivaciones de neuromonitorización para potenciales evocados somatosensoriales y EMG y se obtuvieron señales basales. Recibieron antibióticos intravenosos profilácticos debido a la alergia a la penicilina.

Se colocaron boca abajo en un marco Wilson. Todos los puntos de presión fueron cuidadosamente acolchados. El área lumbar se limpió con clorhexidina. Se utilizó una aguja espinal de calibre 22 y fluoroscopia para localizar el nivel L4-5.

Se demarcó una incisión en la línea media. La piel se esterilizó con una solución DuraPrep. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Se infundió lidocaína al 1% con epinefrina. La piel se abrió con un bisturí de hoja # 10.

La hemostasia se obtuvo con electrocauterio bipolar. Bovie monopolar se utilizó para llevar la incisión hacia abajo a través de los tejidos subcutáneos y dividió bruscamente la fascia. Los ascensores Cobb y Bovie se utilizaron para exponer la lámina L4 bilateralmente y L5 a la izquierda.

Se colocó el sistema de retractor de autoretención McCulloch. Se colocó un elevador Woodson en la lámina L4. La unidad de brazo en C, que estaba cubierta estérilmente, fue llevada al campo y utilizada para confirmar el nivel. El proceso espinoso L4 fue respetado con un rongeur Leksell.

La laminectomía se realizó con taladro eléctrico de alta velocidad bajo irrigación estéril continua exponiendo el ligamento flavum hipertrofiado que se resecó de manera fragmentada con Kerrisonrongeurs, protegiendo cuidadosamente la duramadre con elevador Woodson, y se eliminó con Penfield # 4.

Los recesos laterales se descomprimieron bilateralmente. Las raíces nerviosas L4 salientes bilaterales se neurolizaron completamente con la técnica de Metzenbaum-Penfield y se confirmaron con ganchos nerviosos y Woodsonelevator.

A continuación, el retractor McCulloch se movió caudalmente a L5 a la izquierda. La laminotomía L5 izquierda se realizó con rongeurs Kerrison y taladro eléctrico de alta velocidad. Dura fue cuidadosamente protegida. No se identificó durotomía. El sangrado epidural se controló con electrocauterio bipolar y matriz hemostática de Surgiflo.

Tomamos una radiografía final confirmando la descompresión de los agujeros con un Woodson y un Penfield #4 en los agujeros L4-5 y L5-S1 en el lado izquierdo. La herida fue irrigada copiosamente. Se confirmó la hemostasia.

Un drenaje Hemovac de tamaño mediano se tunelizó de manera subfascial y se aseguró a la piel con una sutura de nylon 3-0. La fascia se cerró de manera estanca con suturas 0 Vicryl interrumpidas. Se infundió anestesia local de acción prolongada Exparel en los tejidos blandos. La capa subdérmica se cerró con suturas Vicryl 2-0.

La piel se reaproximó con un monocrilo subcuticular 3-0. La incisión se limpió, secó y se vistió estérilmente con el apósito Prineo Dermabond. El recipiente de Hemovac se aplicó a la succión.

El paciente fue puesto en decúbito supino en el carro, extubado sin incidentes y transportado a la sala de recuperación en condición estable. Al final del caso, todos los recuentos de esponjas, agujas e instrumentos eran correctos. El paciente toleró bien el procedimiento.

El paciente inicialmente hizo un seguimiento en una semana después de la cirugía y luego continuó el seguimiento en nuestra oficina 4, 6, 8, 12 semanas. El paciente está bien.