Historia natural de la enfermedad de la columna lumbar

Hace seis décadas, surgió una publicación que documentaba una intervención quirúrgica exitosa para una afección conocida como «disco roto». A pesar de los notables avances en el campo desde entonces, quedan preguntas sin respuesta sobre el diagnóstico preciso y el tratamiento efectivo del dolor lumbar y la radiculopatía lumbar.

Curiosamente, las discusiones que siguieron después del lanzamiento de esa publicación continúan teniendo relevancia en los tiempos contemporáneos. Las técnicas de diagnóstico modernas, incluida la resonancia magnética (IRM), han suplantado enfoques anticuados como la punción lumbar, la mielografía y la laminectomía exploratoria.

Además, los procedimientos quirúrgicos han sufrido una transformación, volviéndose menos invasivos y más precisos, con un cambio hacia intervenciones dirigidas en lugar de la extensa laminectomía bilateral multinivel que alguna vez fue común.

Las preocupaciones centrales en curso giran en torno a determinar la necesidad de un diagnóstico específico para el dolor lumbar y la radiculopatía, así como decidir cuándo la cirugía es el curso de acción apropiado.

Si bien en el pasado estas preguntas se abordaban a nivel de paciente individual, ahora requieren consideración a una escala poblacional más amplia. Es esencial evaluar factores como el costo y los resultados clínicos. Sin embargo, las percepciones cambiantes del dolor y la discapacidad, la evolución de las expectativas de salud y el fácil acceso a la atención médica plantean desafíos en la interpretación de los hallazgos de investigaciones anteriores.

Incluso cuando los estudios de resultados clínicos se basan en parámetros como el regreso al trabajo, el rendimiento de la actividad diaria o la autoevaluación del dolor por parte del paciente, su interpretación sigue siendo compleja. Vale la pena señalar que nuestra comprensión de las anomalías patoanatómicas en el resfriado común es aún más limitada, ofreciendo poco consuelo en comparación.

La progresión natural de los trastornos de la columna lumbar es desconcertante. Los estudios controlados con placebo han demostrado que incluso las inyecciones inertes pueden conducir a una mejora sustancial en el dolor de espalda y la radiculopatía. Se incluyeron pacientes con signos de compresión nerviosa y lesiones confirmadas, y el tratamiento conservador había fracasado antes de ingresar a los estudios.

Comprender la progresión de la enfermedad del disco lumbar y su relación con el dolor y la discapacidad es un asunto complejo. Si bien una hernia de disco a menudo está relacionada con los síntomas, la enfermedad degenerativa de la columna vertebral puede conducir a resultados de imágenes anormales sin las manifestaciones clínicas que lo acompañan. Diferenciar entre las lesiones que probablemente causen síntomas y los hallazgos incidentales es de suma importancia al interpretar los datos de imágenes.

En individuos asintomáticos, las lesiones compresivas grandes son típicamente infrecuentes, pero se observan con frecuencia en pacientes sintomáticos que pueden requerir intervención quirúrgica. Curiosamente, estas mismas hernias, secuestros y extrusiones considerables demuestran las tasas más altas de mejora natural cuando se evalúan a través de estudios de imágenes.

La falta de alineación consistente entre los síntomas clínicos y los hallazgos de imágenes sugiere que la perspectiva anatómica por sí sola es insuficiente para comprender completamente los diversos aspectos de la enfermedad de la columna lumbar.

La literatura existente presenta una perspectiva alternativa sobre los discos herniados en comparación con la comprensión actual. Enfatiza la importancia de las lesiones más grandes, a menudo denominadas hernias, que se relacionaron con deficiencias motoras graves, pérdida sensorial o debilidad del esfínter en sus pacientes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la correlación entre el tamaño de las muestras patológicas y los hallazgos de imágenes no fue precisa debido a varios factores contribuyentes.

Las descripciones de las lesiones, como hernia, protrusión o protuberancia, varían entre los estudios e incluso dentro de los trabajos de los mismos autores. Los cambios en las técnicas quirúrgicas también han dado lugar a inconsistencias en los hallazgos quirúrgicos, que a menudo se utilizan como estándar de referencia en los estudios de exactitud diagnóstica. Los estudios de imágenes modernos muestran lesiones más pequeñas en comparación con informes anteriores, destacando la comprensión evolutiva de estas anomalías espinales.

Existe acuerdo entre los expertos sobre ciertos criterios para la obtención de imágenes en pacientes con dolor lumbar. Inicialmente, las imágenes se recomiendan para las personas que sufren de discapacidad significativa relacionada con el dolor, exhiben hallazgos neurológicos, tienen antecedentes de tumores o requieren cirugía u hospitalización. Después de un período fallido de tratamiento conservador que dura de 4 a 6 semanas, se pueden considerar imágenes para casos que involucran ciática simple.

Sin embargo, no hay consenso con respecto a las imágenes para los pacientes con dolor de espalda estable solo. Es ampliamente aceptado, aunque sin evidencia científica sólida, que la resonancia magnética (RM) es la modalidad de imagen preferida para tales casos. Sin embargo, no se ha demostrado de manera convincente que el costo adicional de la RM en comparación con la tomografía computarizada (TC) esté justificado a gran escala.

El debate continúa en torno a diferentes aspectos de los trastornos de la columna lumbar. La mayoría de las personas con afecciones agudas generalmente reanudan el trabajo en unas pocas semanas, independientemente del tratamiento que reciban. Sin embargo, la discapacidad prolongada puede tener efectos duraderos. El diagnóstico y el tratamiento oportunos son cruciales para las personas en riesgo de discapacidades duraderas. Se necesita un estudio exhaustivo para identificar los síntomas, signos y grupos ocupacionales particulares donde el gasto de las imágenes puede justificarse por mejores resultados.

La literatura existente ha presentado estudios que destacan el potencial de los ensayos de manejo conservador a largo plazo junto con la evaluación sistemática longitudinal de imágenes. Sin embargo, los datos disponibles son limitados y no concluyentes, aunque revelan tendencias interesantes.

Estos estudios subrayan la importancia de abstenerse de descartar prematuramente los enfoques establecidos para la enfermedad de la columna lumbar basándose únicamente en nuevos datos. Un análisis cauteloso en el marco del análisis bayesiano es vital antes de implementar cambios sustanciales en la práctica médica.

A pesar de sus limitaciones para detectar una enfermedad significativa del disco lumbar, las imágenes por RM todavía se consideran más confiables que las evaluaciones clínicas alternativas y las escalas de dolor. La prueba de elevación de la pierna recta, por ejemplo, ha demostrado una sensibilidad y especificidad subóptimas en la identificación de la hernia de disco. Sería necesario un estudio más extenso para establecer una correlación definitiva entre el nivel de discapacidad neurológica y las anomalías observadas en las imágenes de RM.

Los datos indican distintos patrones de mejoría clínica y dolor persistente en pacientes con afecciones específicas. Los autores del estudio abordan la hipótesis de que los hallazgos de imágenes determinan el tratamiento para la radiculopatía lumbar con precaución, absteniéndose de refutarla por completo.

Se necesitan datos adicionales sobre los individuos que permanecieron en el estudio y los que interrumpieron la participación. La enfermedad de la columna lumbar abarca interconexiones intrincadas que involucran elementos físicos y psicosociales. La correlación entre la discapacidad relacionada con la columna lumbar y los ingresos exhibe una curva en forma de N, mientras que la asociación entre la discapacidad y la educación varía según los géneros. La influencia de los litigios y la compensación en los resultados clínicos de los pacientes con enfermedad de la columna lumbar está firmemente establecida.

¿Qué viene después?

En el futuro, hay varias acciones críticas que deben tomarse. En primer lugar, es de suma importancia desarrollar un sistema de nomenclatura que sea universalmente aceptado, fácilmente reproducible y aplicable a los hallazgos de la columna lumbar observados en las imágenes de RM.

En segundo lugar, es necesario llegar a un consenso sobre los parámetros pertinentes para evaluar los resultados y establecer métodos normalizados para su evaluación. Dada la falta de acuerdo existente entre médicos, pacientes y el público en general, es aconsejable explorar una amplia gama de medidas de resultado para garantizar una evaluación integral.

Para aumentar la credibilidad de los resultados, se recomienda replicar los estudios informados en la literatura con un tamaño de muestra más grande y un enfoque multicéntrico y de múltiples especialidades para minimizar cualquier sesgo derivado de las prácticas locales. Determinar la tasa óptima de cirugía y abordar las preocupaciones éticas son aspectos desafiantes, y requiere amplios esfuerzos educativos para asegurar la cooperación tanto de los pacientes como de los médicos.

Los estudios reportados por la literatura han demostrado la viabilidad de los enfoques discutidos. Anticipamos que en un futuro próximo se llevará a cabo un ensayo similar al que proponen. Creemos firmemente que este ensayo proporcionará confirmación con respecto a la eficacia de las imágenes en el tratamiento de pacientes específicos con trastornos de la columna lumbar.