Enfermedades de la columna lumbar

En ciertos pacientes con enfermedades de la columna lumbar, específicamente aquellos que experimentan inestabilidad clínica o radiográfica, el tratamiento quirúrgico es esencial. Para los casos sin inestabilidad, la descompresión sola suele ser adecuada, pero las condiciones que implican inestabilidad, particularmente las condiciones degenerativas, generalmente requieren fusión espinal.

Los objetivos principales del tratamiento son lograr una fusión sólida, corregir deformidades, descomprimir indirectamente los nervios y proporcionar estabilidad. Se ha desarrollado una variedad de técnicas quirúrgicas para lograr la fusión espinal, cada una con diferentes tasas de fusión y resultados clínicos.

Estas técnicas abarcan fusión posterior (PF), fusión posterolateral (PLF), fusión intersomática lumbar posterior (PLIF), fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF), fusión intersomática lumbar anterior (ALIF), fusión intersomática lateral extrema (XLIF), fusión intersomática lumbar lateral lateral (LLIF) y fusión intersomática lumbar oblicua (OLIF). Además, el reemplazo total de disco (TDR) es una opción alternativa que permite a los pacientes mantener la movilidad espinal.

PLIF se describió inicialmente como un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo (MIS) para mejorar los resultados y los resultados clínicos en el período peripostoperatorio. ALIF, originalmente utilizado para la tuberculosis de la columna vertebral, se adaptó más tarde para varias otras enfermedades de la columna lumbar. Posteriormente, se introdujo XLIF.

Se informaron revisiones sistemáticas que compararon MIS-TLIF o TLIF abierto con otras técnicas de fusión para las enfermedades de la columna lumbar. La evidencia es limitada y requiere más ensayos controlados aleatorios (ECA). La comparación de las tasas de fusión, los resultados clínicos y las complicaciones sigue sin ser concluyente.

A través de una búsqueda sistemática, numerosos artículos han sido reportados en la literatura e identificados y posteriormente refinados durante el proceso de revisión. Finalmente, se incluyeron 18 ensayos controlados aleatorios (ECA) que cumplieron con los criterios.

De estos, se analizaron 15 ECA con un total de 915 pacientes. Estos estudios investigaron diferentes técnicas de fusión y se publicaron entre 2013 y 2019. Los períodos de seguimiento variaron, y algunos estudios informaron los resultados a 1 año de seguimiento y otros se extendieron a al menos un período de seguimiento de 2 años.

La evaluación del sesgo en los ensayos controlados aleatorios (ECA) incluidos indicó que el proceso de asignación al azar y las desviaciones de las intervenciones previstas tuvieron la mayoría de los casos de bajo riesgo. Sin embargo, hubo inquietudes acerca del sesgo en la medición de los resultados en todos los ECA.

Algunos estudios también mostraron un alto riesgo de sesgo en cuanto a las desviaciones de las intervenciones previstas y la selección de los dominios de resultados informados. Además, la ausencia de asimetría significativa en los gráficos en embudo no sugiere indicios de sesgo de publicación en relación con la tasa de fusión, los eventos adversos totales y la tasa de revisión.

Tiempo operativo

En comparación con la fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF), la fusión intersomática lumbar anterior (ALIF), la fusión lumbar posterior (PLF) y los grupos sin fusión generalmente tienen tiempos quirúrgicos más cortos, mientras que la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) tiende a tener tiempos quirúrgicos más largos.

Al comparar TLIF con otras técnicas (incluyendo ninguna fusión, ALIF, PLF, PLF y XLIF), el análisis combinado reveló una diferencia de medias agrupada en el tiempo operatorio de 31,88 minutos más corta que TLIF.

Pérdida de sangre

PLIF generalmente resulta en una mayor pérdida de sangre en comparación con la fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF), con un promedio de 88.80 ml más de pérdida de sangre. Entre los grupos estudiados (incluyendo sin fusión, fusión lumbar posterior (PLF) y PLIF), el grupo sin fusión tiende a tener la menor pérdida de sangre. Sin embargo, al agrupar la diferencia de medias en la pérdida de sangre entre estas técnicas, no se encontraron diferencias significativas.

Duración de la estancia hospitalaria

De acuerdo con la literatura, no hay diferencia significativa en la duración de la estancia hospitalaria entre los subgrupos.

Dolor de espalda y piernas

El dolor de espalda en el último seguimiento no difiere significativamente entre el grupo TLIF y otros grupos de técnica, incluidas las técnicas sin fusión. Las técnicas sin fusión se asociaron con menos dolor de espalda en el último seguimiento. Hubo datos de dolor en las piernas de sólo dos estudios de FPL disponibles, y no hubo diferencias significativas en el dolor de pierna en el último seguimiento entre los grupos TLIF y PLF.

La intervención quirúrgica se hace necesaria para los pacientes con enfermedad degenerativa de la columna lumbar cuando los tratamientos conservadores resultan ineficaces. Sin embargo, la elección de los métodos quirúrgicos puede variar entre los cirujanos de columna vertebral, lo que da lugar a variaciones en las tasas de fusión informadas y los resultados clínicos en diferentes estudios.

Esta revisión sistemática y el metanálisis tuvieron como objetivo evaluar los efectos beneficiosos y los riesgos asociados con la fusión intersomática lumbar, la ausencia de fusión y la fusión posterolateral. Al comparar las tasas de fusión, los resultados clínicos, los parámetros relacionados con la operación y las complicaciones, el análisis tuvo como objetivo proporcionar una mejor comprensión de la efectividad y los posibles inconvenientes de estos enfoques de tratamiento.

Las técnicas quirúrgicas PLIF variaron entre los estudios, y algunas carecieron de detalles específicos. Putzier et al. utilizaron un enfoque de línea media con jaulas bilaterales, mientras que Yang et al. realizaron PLIF con jaulas rectangulares e injertos óseos. ALIF involucró un enfoque retroperitoneal con una jaula PEEK y tornillos. XLIF utilizó un enfoque retroperitoneal similar a ALIF. Dos ECA tuvieron tamaños de muestra iguales y utilizaron técnicas descritas previamente. No se realizó descompresión directa en pacientes con XLIF.

Entre los tres ensayos controlados aleatorios (ECA) centrados en MIS-TLIF, dos estudios examinaron específicamente el TLIF abierto, mientras que el tercer estudio no proporcionó detalles con respecto al procedimiento quirúrgico para el TLIF. En el análisis, se agruparon MIS-TLIF, TLIF abierto y TLIF con detalles no especificados para la comparación de los resultados clínicos y las complicaciones.

En particular, MIS-TLIF y TLIF abierto mostraron resultados clínicos similares basados en estudios previos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la comparación específica entre TLIF abierto y MIS-TLIF está más allá del alcance de nuestro estudio actual.

El grupo sin fusión reportado en la literatura tenía menos dolor de espalda, mientras que los grupos de fusión tenían niveles similares de dolor de espalda. No hubo diferencias significativas en las puntuaciones ODI entre las técnicas quirúrgicas. En el último seguimiento, el grupo sin fusión tuvo puntuaciones ODI más altas en comparación con TLIF, lo que sugiere un posible aumento de la discapacidad con el tiempo.

El grupo sin fusión tuvo un tiempo quirúrgico más corto y menos pérdida de sangre debido a una menor disección paravertebral. PLIF tuvo el tiempo quirúrgico más largo y más pérdida de sangre en comparación con TLIF, probablemente debido al enfoque posterior más extenso.

Actualmente, no hay diferencias significativas en las complicaciones quirúrgicas, ya que se evalúan los eventos adversos totales, entre la fusión intersomática lumbar, la ausencia de fusión y la fusión posterolateral. Sin embargo, los hallazgos indican que TLIF puede considerarse más seguro que PLIF y ALIF con respecto a los eventos neuronales, espinales y vasculares. La literatura ha informado una mayor incidencia de complicaciones en el grupo de fusión en comparación con el grupo sin fusión.

La fuerza de incluir ensayos controlados aleatorios (ECA) imparciales es evidente en el examen de la velocidad de fusión, los eventos adversos y la tasa de revisión. Sin embargo, las limitaciones surgen del escaso número de ECA específicos de TLIF y la heterogeneidad en los estudios reclutados.

Se tomaron medidas para mitigar el sesgo excluyendo los datos repetidos. Se debe señalar que los protocolos de tratamiento y las duraciones del seguimiento varían entre los estudios incluidos, con un enfoque en la cirugía de un solo nivel.