Estudio de caso: laminectomía y fusión L3-S1

Un paciente se presentó en nuestra clínica con antecedentes de al menos otras dos cirugías de columna lumbar con recurrencia de dolor lumbar severo, incapacidad para deambular e imágenes que muestran estenosis severa del segmento adyacente, así como mal funcionamiento del hardware, mal posicionamiento y pseudoartrosis.

Se recomendó cirugía para descomprimir y estabilizar la columna lumbar. Se les explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones de la cirugía. Todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no se plantearon más problemas y proporcionaron un consentimiento informado por escrito que se colocó en el cuadro.

El paciente fue llevado a la sala de operaciones. Su identidad fue verificada. Se realizó tiempo de espera quirúrgico. Se indujo anestesia general. Fueron intubados por el Servicio de Anestesia. Se colocaron derivaciones de monitorización respiratoria y cardíaca. Se colocaron derivaciones de neuromonitorización para potenciales evocados somatosensoriales y EMG.

Recibieron antibióticos intravenosos profilácticos preoperatorios, así como ácido tranexámico IV. Se colocaron boca abajo en un marco Jackson Relton-Hall con todos los puntos de presión cuidadosamente acolchados. El área lumbar se limpió con clorhexidina.

Una incisión en la línea media fue demarcada según su cicatriz anterior con una extensión rostral. La piel se esterilizó con la solución DuraPrep. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Se infundió lidocaína al 1% con epinefrina a lo largo de la línea de la piel.

La piel se abrió con un bisturí de cuchilla #10. La hemostasia se obtuvo con electrocauterio bipolar. Se utilizaron elevadores Bovie monopolar y Cobb para llevar la incisión hacia abajo a través del tejido subcutáneo y el tejido cicatricial y la columna posterolateral expuesta de L3 a L5, exponiendo el hardware permanente anterior en L4-5. Se colocó un retractor autoretenedor. Se eliminaron las tapas de bloqueo, varillas y tornillos pediculares anteriores.

Los tornillos pediculares L4 estaban sueltos. Luego colocamos la matriz de neuronavegación en la cresta ilíaca superior derecha a través de dos incisiones de puñaladas y se colocaron clavijas de Schanz. La matriz de neuronavegación se fijó rígidamente.

Se obtuvo una tomografía computarizada intraoperatoria. Los datos se transfirieron a la computadora de neuronavegación. Se verificó la exactitud. Se utilizaron técnicas de neuronavegación estereotácticas guiadas por imágenes para reposicionar y reemplazar el nuevo tornillo pedicular en L4 en el lado derecho en una posición adecuada.

Los tornillos pediculares restantes a la izquierda en L4 y L5 bilateral fueron reemplazados por nuevos tornillos pediculares ligeramente aumentados. Se logró una solución más estricta. A continuación, colocamos los nuevos tornillos pediculares en L3 decorticando bilateralmente con taladro eléctrico de alta velocidad, canulando con buscador de pedículos navegado, palpando por brechas, midiendo la profundidad, golpeando por 1 mm y colocando los tornillos pediculares de una manera habitual sin dificultad. Las señales de neuromonitorización fueron estables.

A continuación, se obtuvo una tomografía computarizada intraoperatoria que mostraba la posición correcta de todos los tornillos. A continuación, realizamos laminectomía L3-4 utilizando rongeurs de Leksell recolectando autoinjerto para morselización para artrodesis, exponiendo el ligamento flavum hipertrófico que se retrajo de manera fragmentada con Kerrison rongeurs.

Se realizaron facetectomías bilaterales. TLIF se realizó retrayendo el saco tecal y la raíz nerviosa medialmente con el retractor de la raíz nerviosa. TLIF se realizó desde el lado derecho del paciente. La anulotomía se realizó con un bisturí de cuchilla #15 después de coagular las venas epidurales con electrocauterio bipolar. La discectomía se realizó con afeitadoras de paletas secuenciales y rongeurs hipofisarios. Las placas terminales se prepararon para la artrodesis con curetas y raspas.

Los espacios intersomáticos se irrigaron claros, llenos de autoinjerto morselizado de la descompresión, así como aloinjerto de matriz ósea desmineralizada, y luego se colocó un espaciador intersomático de titanio expandible bajo una guía fluoroscópica estéril en AP y vistas laterales en la posición adecuada. Las señales de neuromonitorización fueron estables. La neurólisis bilateral L3-4 se realizó con la técnica de Metzenbaum-Penfield y se confirmó con gancho nervioso circunferencialmente.

Las heridas fueron irrigadas limpiamente. Se seleccionaron varillas de titanio precortadas y precontorneadas y se colocaron bilateralmente a través de los tulipanes de L3 a L5 y se aseguraron con tapas de bloqueo que se apretaron finalmente con un dispositivo de torsión y antitorsión.

Los procesos transversales bilaterales se decorticaron con taladro eléctrico de alta velocidad de L3 a L5 y el autoinjerto morselizado y el aloinjerto mezclado con aspirado de médula ósea de una incisión separada en la cresta ilíaca superior se combinaron para el injerto de artrodesis posterolateral y la proteína morfogénica ósea. No se apreció ninguna fuga de LCR ni durotomía después de inspeccionar el saco tecal.

El polvo de vancomicina se aplicó generosamente. Un drenaje Hemovac de tamaño mediano se tunelizó de manera subfascial y se aseguró a la piel con una sutura de nylon 3-0. Se colocaron 0 suturas Vicryl interrumpidas de manera estanca para reaproximar la fascia y suturas Vicryl 2-0 para la capa subdérmica.

El anestésico local de acción prolongada Exparel se infundió en los tejidos blandos para la analgesia postoperatoria.

Se aplicó más polvo de vancomicina en la subdermis. La piel se reaproximó con grapas quirúrgicas, se limpió y secó estérilmente, y se vistió con el apósito bacteriostático Mepilex. El recipiente de Hemovac se aplicó a la succión.

El paciente fue puesto en decúbito supino en el carro, extubado sin incidentes y transportado a la sala de recuperación en condición estable. Al final del caso, todos los recuentos de esponjas, agujas e instrumentos eran correctos. El paciente toleró bien el procedimiento.

El paciente inicialmente hizo un seguimiento en dos semanas después de la cirugía y luego continuó el seguimiento cada 4 semanas. En su última visita al consultorio, el paciente pudo deambular y mostró signos de mejoría con dolor de espalda.