Laminectomía y descompresión mínimamente invasiva

La estenosis espinal en la región lumbar es una condición prevalente entre el creciente grupo demográfico de ancianos, causando síntomas como claudicación, dolor de espalda y piernas, y deterioro funcional.

La última década ha visto un aumento en la frecuencia de las cirugías de descompresión de la columna lumbar realizadas para tratar la estenosis lumbar. El método tradicional de descompresión implica un procedimiento de laminectomía abierta, en el que los músculos paraespinales profundos se despojan y se retraen para revelar la lámina durante la cirugía.

La retracción prolongada puede provocar atrofia de los músculos multifidus y un suministro de sangre arterial comprometido, lo que puede provocar dolor lumbar crónico después de la cirugía debido a cambios en la biomecánica de las estructuras ligamentosas que sostienen la región posterior. El procedimiento quirúrgico también puede dañar las frágiles ramas dorsales posteriores y otras estructuras nerviosas vulnerables.

Los procedimientos microendoscópicos se han vuelto cada vez más populares en los últimos años, ya que están diseñados para reducir la invasividad. La laminectomía mínimamente invasiva implica incisiones más pequeñas en un intento de disminuir la pérdida de sangre, el dolor y la estancia hospitalaria en comparación con el método convencional de laminectomía abierta.

La técnica microquirúrgica primaria utilizada ha sido la laminectomía unilateral para la descompresión bilateral (ULBD). Aunque las técnicas mínimamente invasivas se utilizan con mayor frecuencia, hay una escasez de investigación que haya comparado directamente su seguridad, efectividad y resultados con los de la laminectomía convencional.

La utilización de técnicas de laminectomía mínimamente invasivas, incluida la ULBD, está en aumento. La falta de evidencia clínica sólida para apoyar la seguridad y eficacia de esta técnica no es proporcional a su rápida y entusiasta adopción.

En comparación con el enfoque abierto, ULBD está relacionado con un mayor porcentaje de pacientes satisfechos y puntuaciones más bajas de la Escala Visual Analógica (EVA). ULBD es un procedimiento seguro que conduce a una menor pérdida de sangre y tasas comparables de complicaciones como desgarros durales, infección de la herida y fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Sobre la base de pruebas aleatorias, la probabilidad de tasas de reoperación similares es alta. Las cirugías de ULBD toman aproximadamente 11 minutos más que el enfoque abierto, pero esta diferencia puede no tener importancia clínica. En comparación con la laminectomía abierta, la ULBD resulta en un período de hospitalización considerablemente más corto.

Si bien la laminectomía convencional generalmente se considera un tratamiento seguro y efectivo para la estenosis espinal lumbar, sus tasas de éxito general pueden variar del 62% al 70%. Además, se ha reportado inestabilidad espinal secundaria como resultado del fracaso quirúrgico.

La naturaleza invasiva del procedimiento abierto puede ser responsable de las consecuencias negativas que puede causar, como atrofia del músculo espinal, daño a los nervios y alteración del suministro de sangre arteriolar. Durante el procedimiento, los músculos multifidus se retraen bilateralmente durante períodos prolongados, lo que puede resultar en atrofia muscular, como lo demuestran la TC y la electromiografía de los músculos probados de resistencia.

La retracción muscular durante el procedimiento también puede causar denervación o anclaje de la rama medial de la rama dorsal, que inerva el multifidus. Además, el procedimiento de laminectomía abierta implica la disección de ligamentos supraespinosos e interespinosos, que generalmente ofrecen soporte y estabilidad a la columna vertebral a través de sus funciones ligamentosas.

La inestabilidad de la flexión puede ser una complicación potencial de la laminectomía abierta, ya que el procedimiento implica la extirpación de los ligamentos supraespinosos e interespinosos que desempeñan un papel vital en la estabilidad espinal y el soporte ligamentoso.

Todos estos factores pueden contribuir al dolor persistente y potencialmente empeorar los síntomas en pacientes con estenosis espinal lumbar, particularmente en pacientes mayores con múltiples niveles espinales afectados. Para abordar algunos de los problemas asociados con la laminectomía abierta, la literatura ha introducido técnicas de laminectomía microendoscópica a través de la discectomía endoscópica.

El enfoque microquirúrgico de la discectomía endoscópica emplea un sistema de retracción, dilatadores tubulares y un endoscopio para proporcionar visualización al tiempo que minimiza el daño a los tejidos blandos y maximiza la preservación muscular. Para ser más específicos, preservar los músculos del cuello paraesternal durante la cirugía puede aliviar el dolor y la disfunción del cuello postoperatorio, especialmente para las patologías de la columna cervical. Se ha utilizado una mini incisión abierta en diferentes versiones de este enfoque.

El microscopio quirúrgico especializado permite una visión clara de estructuras importantes como el canal espinal, la interfaz de la raíz nerviosa y el ligamento flavum durante el procedimiento. Una incisión más pequeña y un trauma reducido del paciente son característicos del procedimiento ULBD mínimamente invasivo.

Algunos pacientes que se someten a laminectomía convencional pueden experimentar inestabilidad postoperatoria y cifosis debido a resecciones más grandes de la articulación facetaria, que no es el caso con resecciones más pequeñas observadas en ULBD mínimamente invasiva.

La DCUL para la estenosis lumbar se ha asociado con varios posibles inconvenientes en discusiones anteriores. La ULBD para la estenosis lumbar se ha asociado con algunos inconvenientes potenciales. Una de las preocupaciones está relacionada con la visualización limitada de estructuras cruciales como la duramadre y las raíces nerviosas.

Esto puede conducir a una mayor probabilidad de durotomía accidental, como afirman algunos expertos. En un campo quirúrgico restringido, los taladros de alta velocidad pueden representar un riesgo de desgarros durales. Las tasas de incidencia de complicaciones como la infección de la herida fueron similares entre los grupos de ULBD y laminectomía convencional, y fueron consistentes con las tasas informadas por la literatura general de cirugía espinal del 1,9%.

La segunda desventaja de la ULBD mínimamente invasiva es que es un procedimiento técnicamente desafiante y complejo que requiere una cantidad significativa de experiencia para descomprimir adecuadamente las estructuras neuronales. Además, el procedimiento tiene una curva de aprendizaje empinada.

La técnica tubular unilateral utilizada en ULBD proporciona un campo visual restringido y un espacio físico limitado para maniobrar instrumentos quirúrgicos. El campo visual restringido durante la cirugía puede causar confusión y resultar en una descompresión incompleta. La técnica ULBD puede requerir un tiempo de operación más largo en comparación con el enfoque convencional debido a la curva de aprendizaje asociada con el procedimiento.