Estudio de caso: Fusión instrumentada posterior L4-S1

El paciente se presentó en estado de ambulatorio después del accidente automovilístico con signos y síntomas de espondilolistesis lumbosacra, espondilolisis L5 bilateral, fractura por compresión L5, compresión severa de la raíz nerviosa L5 y clínicamente con pie caído, radiculopatía severa y dolor de espalda. Se recomendó cirugía para descomprimir y estabilizar la columna lumbosacra.

Se le explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones. Todas las preguntas fueron respondidas hasta que no se plantearon más cuestiones. Se le dio su consentimiento escrito e informado.

El paciente fue llevado a la sala de operaciones. Su identidad fue verificada. Se indujo anestesia general y fueron intubados por el servicio de anestesia. Se colocaron derivaciones de monitorización respiratoria y cardíaca.

Se colocaron pistas de neuromonitorización para el potencial evocado somatosensorial y EMG, y se obtuvieron señales basales. Se colocó un catéter de Foley, que fue difícil de pasar. Recibieron antibióticos intravenosos profilácticos preoperatorios y ácido tranexámico mediante infusión intravenosa para la hemostasia.

Fue colocada boca abajo en el marco de Jackson Relton-Hall. Todos los puntos de presión fueron cuidadosamente acolchados. El área lumbar fue preparada, limpiada con clorhexidina. Se localizó una fluoroscopia con aguja espinal calibre 23 en L5-S1. La piel se esterilizó con la solución DuraPrep.

Se demarcó una incisión en la línea media. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Se infundió lidocaína al 1% con epinefrina.
La piel se abrió con un bisturí de 10 hojas. La hemostasia se obtuvo con una electrocauterización bipolar.

Se utilizó Bovie monopolar para llevar la incisión hacia abajo a través de los tejidos subcutáneos de la línea media dividiendo bruscamente la fascia, y se realizó disección subperióstica con elevadores de Bovie y Cobb exponiendo elementos posteriores de la columna vertebral en L4, L5 y S1, incluidos los procesos transversales bilaterales de L4 y L5, y la ala S1 bilateral. Durante la exposición, se observó una pequeña durotomía incidental a nivel S2-S3.

La exploración se realizó con curetas y hubo un defecto sacro de la línea media donde ocurrió la durotomía. Esto se reparó principalmente con una sola puntada Nurolon 4-0 y DuraSeal sin ninguna fuga de líquido cefalorraquídeo adicional o problema aparente.

La maniobra de Valsalva fue evidente para verificar la reparación adecuada. A continuación, se colocaron retractores autoretenedores. El elevador Woodson se colocó debajo de la lámina L4. La unidad de brazo C fue cubierta estérilmente y llevada al campo, necesaria para confirmar el nivel.

Los clavos de Schanz se colocaron en la cresta ilíaca superior posterior derecha después de infundir anestesia local y crear una incisión de puñalada con un bisturí de 15 hojas. Se colocaron los pines Schanz. La neuronavegación estaba dispuesta.

El paciente estaba cubierto estérilmente. Se obtuvo una TC intraoperatoria y los datos se transfirieron al ordenador de neuronavegación. Se verificó la precisión y se utilizaron técnicas de neuronavegación para colocar tornillos pediculares en los pedículos L4, L5 y S1 bilateralmente.

Comenzamos a decorticar con un taladro eléctrico de alta velocidad y Leksell rongeur, canulamos los pedículos de L4 bilateralmente con el buscador de pedículos navegado, palpamos en busca de brechas y medimos las profundidades. Utilizamos un grifo de 5,0 mm y colocamos tornillos pediculares de titanio de 6,0 x 45 mm utilizando la navegación sin dificultad.

A continuación, colocamos los tornillos pediculares bilaterales S1 de la misma manera utilizando técnicas de neuronavegación. Cuatro puntos de partida e identificación de trayectoria, canulación del sacro, palpamos, golpeamos por debajo de 2 mm usando el grifo 5.0 y luego colocamos tornillos de 7 mm x 40 mm sin dificultad. Las señales de neuromonitorización fueron estables. No pusimos los tornillos L5 en este punto.

Comenzamos la laminectomía y descompresión. Comenzamos con la descompresión L5, se identificaron defectos de pars bilaterales según la imagen preoperatoria. Se utilizaron Leksell rongeur, Kerrison rongeurs y taladro eléctrico de alta velocidad para realizar la laminectomía L5 y se realizó una facetectomía que se completó en el lado izquierdo, incluido el proceso articular inferior y el proceso articular superior.

El sangrado epidural se controló con electrocauterio bipolar, matriz hemostática quirúrgica y Gelfoam empapado en trombina.n Se utilizaron grandes cantidades de irrigación estéril durante todo el procedimiento. Se identificó la raíz nerviosa L5, completamente neurolizada con rongeurs Kerrison y ganchos nerviosos y luego confirmada con el elevador Woodson.

Para acceder al espacio del disco L5-S1, tuvimos que eliminar la totalidad de la faceta L5 y S1 en el lado izquierdo, parte del pedículo, y realizamos laminectomía L4.

Se utilizó un retractor de la raíz nerviosa para retraer el saco tecal y la raíz nerviosa S1 medialmente hacia el lado derecho del paciente. Debido a la espondilolistesis y el colapso, que parecía ser peor en la tomografía computarizada con hueso sobre hueso. Tuvimos que realizar la resección del promontorio sacro en el lado izquierdo exponiendo con Bovie usando rongeurs de Kerrison y osteotomía para pasar a través de la esquina posteroinferiormente del cuerpo L5, que estaba colapsado en las placas finales sacras.

Utilizamos afeitadoras de paletas secuenciales para distraer a L5-S1 y realizar una discectomía. El material residual del disco se eliminó con rongeurs pituitarios. Se utilizaron curetas y escobillas para decorar las placas finales L5 y S1.

El interespacio fue irrigado claro. El autoinjerto morselizado se empaquetó en el interespacio, y luego un espaciador intersomático expandible de titanio de 22 mm de largo se apisonó suavemente en el interespacio con un mazo. Se realizó PA y fluoroscopia lateral para confirmar el posicionamiento y la profundidad de la línea media; La jaula se amplió a la estanqueidad y apretada apropiadas.

Se repitieron las radiografías para confirmar el posicionamiento y el tamaño correctos. Las señales de neuromonitorización fueron estables. A continuación, con el pedículo izquierdo L5 completamente aislado y expuesto, colocamos el tornillo pedicular izquierdo L5 decorticando con taladro eléctrico de alta velocidad canulando con el buscador de pedículos Lenke curvo a mano alzada palpando por brechas usando un grifo de 5.0 mm y colocando un tornillo pedicular de titanio de 45 mm x 6.0 de diámetro sin dificultad.

Luego colocamos de manera similar un tornillo pedicular L5 derecho también utilizando una técnica similar. Cubrimos al paciente estérilmente y obtuvimos una tomografía computarizada intraoperatoria que mostró el posicionamiento correcto de todos los tornillos pediculares y el espaciador intercorporal.

Después de eso, decorticamos los procesos transversales bilaterales L4-L5 y el ala sacro para la artrodesis utilizando un taladro eléctrico de alta velocidad. Confirmamos hemostasia con Aquamantys y bipolar. Irrigamos la herida limpia.

Se seleccionaron varillas de titanio precortadas y precontorneadas y se colocaron a través de los tulipanes y se aseguraron con tapas de bloqueo, que se apretaron finalmente con dispositivos de torsión y antitorsión en L4, L5 y S1. El autoinjerto de matriz ósea desmineralizada morselizada recolectado de la descompresión, así como el aloinjerto de proteína morfogénica ósea, se empaquetaron en las canaletas laterales de L4 a S1 a la artrodesis posterolateral.

Tomamos AP final y radiografías laterales, que mostraron el posicionamiento correcto de todo el hardware. El cierre se dictará por separado. Al final del caso, el paciente se puso supino en el carro y fue transportado a la sala de recuperación en condición estable.

Todos los recuentos de esponjas, agujas e instrumentos fueron correctos, y el paciente toleró bien el procedimiento con 250 ml de pérdida de sangre estimada. Sin complicaciones, aparte de la durotomía de nivel aproximado S2 incidental muy pequeña reparada principalmente.

El paciente hizo un seguimiento 10 semanas después de la cirugía para una visita postoperatoria de rutina sin complicaciones ni signos de infección. Desde entonces el paciente ha podido volver a sus actividades diarias. La radiculopatía severa y el dolor de espalda han mejorado junto con no se ha observado más síndrome de caída del pie.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.