Enfermedad degenerativa del disco lumbar

La enfermedad degenerativa del disco lumbar, también conocida como espondilosis lumbar, significa cambios en el disco intervertebral debido al envejecimiento y al desgaste. Este es un proceso fisiológico del envejecimiento normal del disco. En este proceso de envejecimiento, el disco pierde su hidratación o el contenido de agua y se deseca durante un período de años y décadas. Esta desecación conduce a pequeños desgarros en el disco con posterior deformación que se presenta como colapso, abultamiento, hernia o extrusión de material discal.

Esto conduce a la pérdida del efecto amortiguador de los discos. El proceso de degeneración del disco puede conducir a cambios secundarios como artritis facetaria, hipertrofia y acumulación de líquido sinovial que conduce a la formación de quistes sinoviales, osteofitos intercorporales, engrosamiento con o sin calcificación del ligamento flavum (un ligamento a lo largo de la parte posterior del saco espinal), etc.

Este proceso de envejecimiento puede acelerarse debido a factores contribuyentes como la actividad suprafisiológica como la observada en los atletas, microtraumatismos como en personas que realizan movimientos repetitivos, lesiones en la espalda, tabaquismo, diabetes y otras enfermedades sistémicas, deformidad congénita o adquirida de la columna vertebral. El proceso degenerativo es asintomático en la gran mayoría de los pacientes.

Presentación de la Enfermedad Degenerativa del Disco Lumbar

Los pacientes con enfermedad degenerativa lumbar o espondilosis lumbar pueden presentar dolor de espalda o dolor en las piernas o una combinación de ambos. El dolor de espalda puede deberse a la propia patología degenerativa. El dolor en las piernas puede presentarse en forma de radiculopatía en un área específica de la raíz nerviosa también llamada dermatoma o puede presentarse con claudicación neurológica como una presentación de estenosis del canal lumbar.

Ambos fenómenos se deben a la compresión de la raíz nerviosa causada por el disco degenerativo, la faceta degenerativa o los osteofitos. El paciente también puede presentar pérdida de lordosis lumbar normal debido al colapso del espacio intervertebral. Estos pacientes pueden tener escoliosis degenerativa o curvatura de la espalda baja junto con pérdida de altura del paciente. En raras ocasiones, estos pacientes pueden tener déficits neurológicos que pueden ser tan sutiles como una debilidad del dedo gordo del pie hasta tan grave como la debilidad de los músculos del pie y el tobillo o la afectación del intestino o la vejiga. Los pacientes generalmente se quejan de hormigueo y entumecimiento también.

El paciente con estenosis del canal lumbar presenta claudicación neurológica en la que el paciente no puede caminar largas distancias. Estos pacientes también informan que su dolor o pesadez en las piernas mejora al inclinarse hacia adelante. También informan sobre el letrero del carrito de comestibles en el que tienden a apoyarse en el carrito de comestibles mientras están comprando. Estos pacientes deben diferenciarse de la claudicación vascular, que se debe esencialmente al bloqueo de los vasos sanguíneos de la pierna.

Historia natural de la enfermedad degenerativa del disco lumbar

La historia natural de la enfermedad degenerativa lumbar es la de la disminución y disminución (episódica). La enfermedad suele ser estable con exacerbaciones episódicas durante un período de años. Solo un pequeño subconjunto de pacientes se deteriora significativamente y rara vez los pacientes desarrollan un déficit neurológico significativo. Los pacientes con dolor radicular, hormigueo y entumecimiento generalmente mejoran con el tiempo. Los pacientes con debilidad sutil como la del músculo del dedo gordo del pie también pueden mejorar o permanecer en el mismo nivel durante muchos meses o años. Ocasionalmente, los pacientes pueden desarrollar déficits neurológicos importantes o pueden no tener mejoría en sus síntomas sin intervención médica. Los pacientes que fracasan en todas las medidas conservadoras pueden necesitar tratamiento quirúrgico. En raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar el síndrome de cauda equina que puede necesitar atención médica urgente.

Señales de advertencia o las banderas rojas de la enfermedad degenerativa del disco lumbar

Los pacientes que se quejan de dolor de espalda o dolor en las piernas deben buscar atención médica urgente en presencia de los siguientes signos o síntomas:

• Cáncer, neoplasia o neoplasia maligna.
• Pérdida de peso inexplicable de más de 10 libras en los últimos 6 meses.
• Comorbilidades inmunocomprometidas como quimioterapia o radioterapia o tener enfermedades como VIH o SIDA o estar en terapia prolongada con corticosteroides.
• Usuarios de drogas intravenosas.
• Infección del tracto urinario.
• Fiebre de más de 100 grados centígrados.
• Trauma significativo por una caída o accidente.
• Afectación intestinal o vesical en forma de incontinencia o retención.
• Debilidad en la articulación principal de la pierna

Investigaciones

Los pacientes con enfermedad degenerativa del disco lumbar generalmente necesitan:

• Rayos X – de pie, así como películas dinámicas – para buscar fracturas, alineación de la columna vertebral, curvatura, inestabilidad
• Imágenes por resonancia magnética: para saber más sobre el tipo y la ubicación de la compresión y la lesión

Ocasionalmente, los pacientes pueden necesitar:

• Tomografía computarizada
• Electromiografía
• Mielografía
• Estudios de vejiga

Opciones de tratamiento de la enfermedad degenerativa del disco lumbar

La mayoría de los pacientes con enfermedad lumbar degenerativa son tratados de forma conservadora. El tratamiento consiste en fisioterapia para fortalecer los músculos centrales de la columna lumbar, medicamentos que ayudan a disminuir el dolor en la espalda y en la pierna. El paciente puede necesitar ocasionalmente un bloqueo nervioso para deshacerse de sus síntomas radiculares. Los pacientes que no mejoran con medios conservadores, pueden requerir tratamiento quirúrgico. Los pacientes que presentan empeoramiento del déficit neurológico o presentación aguda de déficit neurológico pueden requerir cirugía urgente para detener la progresión y la posible reversión de los déficits neurológicos.

Indicaciones para la cirugía en la enfermedad degenerativa del disco lumbar

Los pacientes con enfermedad degenerativa lumbar que no mejoran con medios conservadores y presentan una restricción significativa de la actividad, la calidad de vida y el trabajo debido a síntomas radiculares o estenosis del canal lumbar tienen una buena oportunidad de mejorar con el manejo quirúrgico del proceso de la enfermedad.

Los pacientes que solo tienen dolor de espalda y no tienen síntomas radiculares no son los mejores candidatos para estas cirugías, aunque si se seleccionan cuidadosamente, muchos de estos pacientes pueden tener un buen alivio de sus síntomas mediante cirugías de columna vertebral. Se debe realizar un buen ensayo para las medias conservadoras durante al menos tres meses para los pacientes que solo tienen dolor de espalda antes de discutir las opciones para la cirugía. Los pacientes que tienen síntomas radiculares necesitan cirugías de descompresión si también tienen dolor de espalda o sus estudios de imagen muestran inestabilidad de la columna lumbar, entonces también pueden necesitar cirugías de fusión.

La cirugía de descompresión implica la extirpación de la parte posterior de las vértebras e incluye cirugías como laminectomía y discectomía. Los procedimientos mínimamente invasivos como la microdiscectomía, la discectomía endoscópica, la foraminotomía, la laminectomía endoscópica también pueden tener en pacientes cuidadosamente seleccionados. La cirugía de fusión incluye fusión espinal posterior o fusión intersomática que puede ser de múltiples tipos, incluida la fusión intersomática lumbar transforaminal, lateral, oblicua o anterior. El tipo de fusión se decide teniendo en cuenta la patología, la ubicación de la patología y las características del paciente.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad degenerativa del disco lumbar

El tratamiento quirúrgico apropiado para los pacientes con enfermedad degenerativa del disco lumbar que fracasan en el tratamiento conservador o presentan déficits neurológicos agudos o que empeoran rápidamente pueden necesitar someterse a una de las siguientes cirugías:

• Discectomía: se puede realizar de múltiples maneras, la más común es la microdiscectomía (con el uso de un microscopio) o la discectomía endoscópica (utilizando un endoscopio a través de un tubo). Esto implica eliminar el fragmento de disco que está causando la compresión de la raíz nerviosa después de hacer una ventana a través del hueso para llegar al disco desde la parte posterior.
• Laminotomía por descompresión o laminectomía – puede ser de muchos tipos, incluyendo foraminotomía, laminotomía, laminectomía. Esto implicó eliminar la compresión sobre las raíces nerviosas de la espalda mediante la eliminación del hueso y el ligamento que causa la compresión.
• Cirugía de fusión de la columna vertebral: se necesita en presencia de inestabilidad, dolor de espalda significativo o necesidad de un procedimiento que puede conducir a la inestabilidad. Puede ser de muchos tipos y la decisión de uno sobre el otro depende del tipo y ubicación de la patología y la inestabilidad entre otros factores.

El injerto óseo se inserta con la ayuda de los instrumentos que se muestran arriba durante una cirugía de fusión espinal.

Las afeitadoras se utilizan en la cirugía de fusión espinal para eliminar el material del disco intervertebral y crear espacio para la inserción de una jaula ósea junto con el injerto óseo para ayudar en la fusión de los segmentos involucrados.

Pronóstico después de la cirugía de columna lumbar

Los pacientes que tienen síntomas radiculares o claudicación neurológica generalmente tienen resultados buenos a excelentes después de las cirugías de descompresión. Estos pacientes si también tienen dolor de espalda significativo o inestabilidad responden bien a las cirugías de fusión. Los pacientes que solo tienen dolor de espalda y han fallado en todos los medios conservadores pueden tener un resultado de regular a bueno después de las cirugías de fusión de espalda.
Ciertos factores de riesgo para los malos resultados después de la cirugía de columna son:

• Tabaquismo
• Convulsiones
• Apnea obstructiva del sueño
• Obesidad
• Presión arterial alta
• Diabetes
• Otras afecciones médicas que involucran el corazón, los pulmones o los riñones
• Medicamentos, como la aspirina, que pueden aumentar el sangrado
• Antecedentes de consumo excesivo de alcohol
• Alergias a medicamentos
• Antecedentes de reacciones adversas a la anestesia

¿Qué pacientes son buenos candidatos para la cirugía de enfermedad degenerativa del disco lumbar?

• Los pacientes que tienen radiculopatía en forma de dolor, hormigueo o entumecimiento en un dermatoma en particular o en una o ambas extremidades inferiores
• Pacientes que tienen claudicación neurológica en forma de dolor o pesadez de la pierna con o sin hormigueo o entumecimiento que baja por ambas extremidades inferiores después de estar de pie o caminar durante cierta distancia

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía de enfermedad degenerativa del disco lumbar?

• Hematoma o hemorragia
• Daño a los vasos principales que puede provocar sangrado excesivo, incluso la muerte
• Ceguera
• Daño a la duramadre, lo que resulta en una fuga de líquido cefalorraquídeo
• Falla, aflojamiento o extracción de la jaula, injerto, varilla o tornillos
• Infección de la herida
• Fracaso de la fusión para ocurrir
• Daño a la(s) raíz(es) nerviosa(s) que resulta en una nueva aparición o deterioro de dolor preexistente, debilidad, parálisis, pérdida de sensibilidad, pérdida de la función intestinal o vesical, deterioro de la función sexual, etc., que puede o no recuperarse.
• Algunas de estas condiciones pueden justificar la repetición de la cirugía