Aproximadamente el 7% de todos los pacientes con traumatismos cerrados experimentan lesiones traumáticas en la columna torácica y lumbar, comúnmente conocidas como «toracolumbares». Estas lesiones representan del 50% al 90% de las 160,000 fracturas traumáticas de la columna vertebral que ocurren en América del Norte cada año.

La atención prolongada requerida para los pacientes que han sufrido una discapacidad persistente como resultado de un trauma toracolumbar impone una presión sustancial sobre los recursos de atención médica de la sociedad. El término «toracolumbar» abarca tres regiones separadas de la columna vertebral:

• la columna torácica inflexible (T1-10)
• la unión toracolumbar de transición (T10-L2)
• la columna lumbar flexible (L3-5)

El cuidado de estos pacientes sigue siendo un tema de debate ya que no hay acuerdo en varios aspectos, como cómo clasificarlos, cómo evaluarlos, cómo brindar atención médica y las complejidades de la intervención quirúrgica.

Utilizando la base de evidencia disponible y una metodología estricta de elaboración de directrices, el grupo de trabajo formado por la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos (AANS) / Congreso de Cirujanos Neurológicos (CNS) Sección sobre Trastornos de la Columna Vertebral y los Nervios Periféricos y la Sección de Neurotrauma y Cuidados Críticos ha desarrollado una guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con trauma toracolumbar.

Clasificación del perjuicio

Para mejorar la comunicación entre los médicos tratantes y lograr una mejor comprensión de las lesiones toracolumbares traumáticas, se recomienda emplear un sistema de clasificación que utilice datos clínicos que estén fácilmente disponibles, como tomografías computarizadas con o sin resonancia magnética.

La Escala de Clasificación y Gravedad de la Lesión Toracolumbar o el Sistema de Clasificación de Lesiones de la Columna Toracolumbar de la Columna Vertebral AO son ejemplos de tales esquemas de clasificación que transmiten la morfología de la lesión.

Evaluación Radiológica

Los proveedores pueden considerar el uso de imágenes por resonancia magnética para evaluar la integridad del complejo ligamentoso posterior al tomar decisiones sobre la cirugía, ya que se ha demostrado que la resonancia magnética puede afectar el manejo de hasta el 25% de los pacientes con fracturas toracolumbares.

Evaluación neurológica

Varias escalas de evaluación neurológica, como la Sunnybrook Cord Injury Scale, Frankel Scale for Spinal Cord Injury y Functional Independence Measure, han demostrado confiabilidad interna y validez en el tratamiento de pacientes con fracturas torácicas y lumbares.

El grado inicial de la American Spinal Injury Association Impairment Scale, la sensación sacra, la espasticidad del tobillo, la función del esfínter uretral y rectal y la función motora AbH son posibles predictores de la función neurológica y los resultados en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.

Tratamiento farmacológico

Después de revisar la literatura publicada anteriormente, el grupo de trabajo ha determinado que las posibles complicaciones de la metilprednisolona deben evaluarse a fondo antes de decidir administrarla.

Manejo hemodinámico

En un esfuerzo por mejorar los resultados neurológicos, los médicos pueden optar por mantener la presión arterial media por encima de 85 mm Hg.

Profilaxis y tratamiento de eventos tromboembólicos

Para minimizar el riesgo de eventos de tromboembolismo venoso en pacientes con fracturas torácicas y lumbares, se recomienda el uso de tromboprofilaxis.

Cuidados no quirúrgicos

El uso o no de un aparato ortopédico externo para el tratamiento no quirúrgico de pacientes neurológicamente intactos con fracturas por estallido torácico y lumbar depende del médico tratante, ya que ambos enfoques dan como resultado una mejoría comparable en los resultados. Además, el aparato ortopédico no da lugar a tasas mayores de eventos adversos en comparación con la ausencia de aparatos ortopédicos.

Tratamiento quirúrgico vs no quirúrgico

Las pruebas con respecto a la efectividad de la intervención quirúrgica para mejorar los resultados clínicos de los pacientes neurológicamente intactos con fractura por estallido toracolumbar no son concluyentes. Por lo tanto, se recomienda que el proveedor tratante use su discreción para decidir si la intervención quirúrgica es necesaria para la presentación de fractura por estallido torácica o lumbar en pacientes neurológicamente intactos.

Momento de la intervención quirúrgica

Para reducir la duración de la estancia y las complicaciones, la cirugía temprana puede ser una opción para los pacientes con fracturas torácicas y lumbares. Sin embargo, la definición de cirugía «temprana» varía de manera inconsistente en la literatura disponible, desde menos de 8 horas hasta menos de 72 horas después de la lesión.

Enfoques quirúrgicos

Cuando se trata quirúrgicamente a pacientes con fracturas toracolumbares por estallido, los médicos tienen la opción de utilizar un enfoqueinterno, posterior o combinado, ya que no hay un impacto aparente en los resultados clínicos o neurológicos asociados con la selección del enfoque.

Existe evidencia contradictoria con respecto a la comparación entre los enfoques en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con fracturas toracolumbares, por lo que los médicos pueden optar por utilizar un enfoque anterior, posterior o combinado para lograr resultados radiológicos.

Cuando se trata del tratamiento quirúrgico de pacientes con fracturas toracolumbares, existe evidencia contradictoria con respecto a qué enfoque (anterior, posterior o combinado) se asocia con menos complicaciones. Por lo tanto, los médicos pueden elegir cualquiera de estos enfoques.

Nuevas estrategias quirúrgicas

Se recomienda que los cirujanos tengan en cuenta que no se ha demostrado que agregar artrodesis a la estabilización instrumentada en el tratamiento quirúrgico de las fracturas por estallido toracolumbar afecte los resultados clínicos o radiológicos.

Además, este enfoque puede conducir a una mayor pérdida de sangre y una mayor duración de la cirugía. La evidencia ha sugerido resultados clínicos equivalentes y, por lo tanto, se puede considerar el uso de tornillos pediculares abiertos y percutáneos para la estabilización en el tratamiento de las fracturas por estallido toracolumbar.

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