Estudio de caso: Microdiscectomía (derecha) L4-L5 en una mujer de 58 años

El paciente está en nuestra oficina, referido por su médico de atención primaria con quejas de dolor en la parte baja de la espalda derecha y en la pierna derecha.

a lo largo de la parte frontal de la rodilla, la pierna y el dorso del pie durante los últimos 3 meses. La paciente recuerda una lesión cuando estaba moviendo cosas del ático de su casa.

El dolor es extremadamente severo en intensidad (9/10 en una escala de 0 a 10). El paciente describe el dolor como agudo, punzante, ardiente. El dolor es constante y no perturba el sueño. El dolor se asocia con hormigueo, entumecimiento, dolor irradiado, cojera. El torso del paciente está doblado hacia la izquierda debido al dolor y camina con una molestia.

El dolor no está asociado con hinchazón, hematomas, anormalidad intestinal o vesical, dificultad para la función de la mano. Los síntomas del paciente habían empeorado con el tiempo. Actividades como caminar, pararse, levantar objetos, hacer ejercicio, torcerse, acostarse en la cama, agacharse, ponerse en cuclillas, arrodillarse, escaleras, sentarse empeoran los síntomas. Descansar, el calor, el hielo, acostarse, inclinarse hacia adelante mejora los síntomas.

Ha probado medicamentos y descanso junto con el tratamiento de terapia según su PCP, pero no ha tenido alivio. El paciente trabaja actualmente como asistente en un consultorio dental. El dolor constante ha afectado sus actividades diarias y actualmente está sin trabajo secundario al dolor. El paciente no fuma, no toma medicamentos y no tiene alergias.

En el examen físico general, el paciente está tranquilo, consciente, cooperativo y bien orientado al lugar del tiempo y a la persona. En el examen de la columna lumbar, el paciente es sensible a la palpación sobre la musculatura paraespinal. No hay sensibilidad sobre los procesos espinosos y no hay crepitación con rango.

El rango de movimiento de la columna lumbar fue limitado debido a la incomodidad. Una lista ciática obvia al lado izquierdo está presente. Hay una prueba positiva de elevación de pierna recta a la derecha a 30 grados y contralateral de la izquierda a 40 grados. No hay sensibilidad a la palpación sobre la bursa trocantérea y la cadera.

No hay hinchazón de tejidos blandos ni equimosis. El paciente tiene un rango completo de movimiento de las caderas. Las caderas son estables en el examen. No hay eritema, calor o lesiones cutáneas presentes.

Rango de movimiento:

Flexión (Normal – 60 grados) – 40

Extensión (Normal – 45 grados) – 30

Flexión lateral derecha (normal – 45 grados) – 30

Flexión lateral izquierda (normal – 45 grados) – 30

La radiografía de la columna vertebral de LS sugirió cambios degenerativos y dextroescoliosis moderada.

Radiografía LS Spine en AP y vistas laterales.

La resonancia magnética de la columna vertebral LS sugirió una hernia de disco extruido

posterior en el nivel L4-L5 que causa estenosis severa del canal espinal

y compresión de las raíces nerviosas L5 descendentes. Hernia discal posterior paramediana derecha nivel L4-L5 que causa estenosis leve del canal espinal y cambios degenerativos.

Resonancia magnética de la columna LS en secciones sagital y axial.

Su dolor y debilidad habían ido empeorando, por lo que se presentó en el hospital donde fue ingresada por lo mismo. Sus estudios de imágenes fueron revisados y discutidos con el paciente en detalle.

Discutimos las opciones de tratamiento y el paciente optó por el manejo quirúrgico. Riesgos y complicaciones que incluyen infección, sangrado, lesión de nervios y vasos, agravamiento de los síntomas, agravamiento del dolor, inestabilidad futura y necesidad de cirugía futura, dolor de espalda, rehabilitación, entre otros. El paciente entendió y firmó el consentimiento informado.

DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS: Disco extruido L4-5 lado derecho con radiculopatía y debilidad de la extremidad inferior derecha.

DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS: Disco extruido L4-5 lado derecho con radiculopatía y debilidad de la extremidad inferior derecha.

OPERACIÓN:
Microdiscectomía, derecha L4-5
.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: Se realizó una incisión en la línea media sobre L4-5. La disección derecha se realizó en la lámina inferior de L4 y la lámina superior de L5 y la apófisis espinosa. Los niveles se confirmaron nuevamente bajo el brazo C y la imagen se salvó.

El microscopio fue traído. La laminotomía de L4 se realizó bajo un microscopio utilizando una rebaba eléctrica. El ligamento flavum se elevó. Se extirpó el flavum y se realizó foraminotomía. El saco dural y la raíz nerviosa se retrajeron medialmente.

La cauterización bipolar se utilizó para lograr la hemostasia. El espacio discal se alcanzó en el nivel L4-5 y se encontró que tenía una deficiencia en el ligamento longitudinal posterior.

El fragmento extruido se encontró justo antes del saco tecal. El fragmento fue eliminado. La discectomía se realizó y se lavó a fondo. Se logró una descompresión satisfactoria y una foraminotomía. Se utilizó colorante Visipaque para confirmar el nivel, así como la descompresión.

Las imágenes finales se guardaron nuevamente. El tinte fue lavado. Finalmente se logró la hemostasia y se instiló Surgiflo mezclado con 40 mg de Depo-Medrol. También se inculcó un gramo de vancomicina en la herida.

La herida estaba cerrada en capas. El paciente se volvió supino en la cama y extubado y trasladado a la unidad de recuperación en condición estable.

EXAMEN POSTOPERATORIO: El paciente estaba neurológicamente intacto. Su dolor disminuyó en su extremidad inferior derecha. Se quejaba de un leve dolor en la espalda

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.