Resultados después de la marca de 10 años de resultados de pacientes de columna vertebral

Un camino a través de la historia

• Goldthwait y Osgood identificaron la protrusión del disco como la causa de la paresia de las extremidades inferiores en 1911.
• En 1929, dos pacientes con quejas de dolor de espalda y piernas fueron tratados quirúrgicamente por Dandy, un neurocirujano estadounidense.
• En 1932, Barr, un cirujano ortopédico, y Mixter, un neurocirujano, informaron la primera discectomía intencional para tratar la hernia de disco. Durante este tiempo, el uso de la discectomía quirúrgica aumentó rápidamente, lo que llevó a cuestionar la efectividad del tratamiento quirúrgico.
• Durante la década de 1980, Weber y Hakelius demostraron que el tratamiento no quirúrgico podría conducir a una mejora significativa en muchos pacientes, y el debate sobre las intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas comenzó como resultado.
• El establecimiento del Ensayo de Investigación de Resultados de Pacientes de Columna Vertebral (SPORT) fue impulsado por la necesidad de un estudio integral con datos recopilados prospectivamente.

SPORT arrojó evidencia con respecto a la idoneidad de la cirugía espinal en pacientes y también proporcionó datos para comparar el tratamiento quirúrgico con el tratamiento no quirúrgico. Los datos de SPORT han arrojado luz sobre el papel apropiado de la intervención quirúrgica en el manejo de la hernia de disco intervertebral (IDH), la espondilolistesis degenerativa (SD) y la estenosis espinal lumbar (SpS).

Según la literatura, el análisis de cohorte OBS para hernia de disco intervertebral (IDH) demuestra una mejoría estadísticamente significativa mayor en todos los resultados primarios a los 3 meses y 2 años en pacientes que se sometieron a cirugía en comparación con aquellos que recibieron tratamiento no quirúrgico.

Sin embargo, el análisis de la cohorte de RTC no mostró una diferencia significativa basada en el principio de intención de tratar debido al cruce significativo de pacientes. No obstante, el análisis de los tratamientos a los 4 y 8 años reveló mayores mejorías estadísticamente significativas en los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico en comparación con los que recibieron tratamiento no quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico da como resultado una mejoría significativamente mayor en los pacientes en comparación con el tratamiento no quirúrgico. Un mayor efecto del tratamiento (ET) se asocia con estar casado, experimentar una tendencia de deterioro de los síntomas al inicio del estudio, la ausencia de problemas articulares, la edad avanzada, la falta de compensación laboral, una mayor duración de los síntomas, educación secundaria o menos, y una puntuación del componente mental SF-36 inferior a 35.

Los pacientes sin problemas articulares o diabetes, los que estaban casados y los que experimentaron un empeoramiento de los síntomas al inicio demostraron una mayor mejoría con la intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica también produce resultados significativamente mejores para otros grupos de pacientes.

Por ejemplo, los pacientes que han secuestrado fragmentos visibles en la resonancia magnética (RM), los pacientes que presentan niveles más altos de dolor de espalda basal y radiculopatía, aquellos con síntomas que han persistido durante un período de tiempo más largo y aquellos que no estaban empleados o discapacitados al inicio del estudio.

Obesidad

Aunque los pacientes obesos pueden no experimentar el mismo grado de beneficio del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico que los pacientes no obesos, ambos pueden experimentar mejoras significativas en los resultados con el tratamiento quirúrgico.

Además, no hay diferencias significativas en complicaciones como desgarro dural intraoperatorio, fuga de líquido cefalorraquídeo, lesión de la raíz nerviosa, lesión postoperatoria de la raíz nerviosa, hematoma de la herida e infección de la herida entre pacientes obesos y no obesos. La duración de la cirugía y la estancia hospitalaria se extienden ligeramente.

Herniación

Los pacientes con hernias lumbares superiores tuvieron un efecto de tratamiento significativamente mayor del tratamiento quirúrgico que los pacientes con hernias L5-S1 para la PA, las subescalas PF y ODI a los 2 años. Al comparar el efecto del tratamiento (TE) de la cirugía entre L4-L5 y L5-S, la diferencia sólo es significativa para la subescala PF.

El efecto del tratamiento es el más pequeño en el nivel L5-S1, con efectos intermedios en L4-L5, y los efectos más grandes en los niveles L2-L3 y L3-L4, como se observa en los datos. La variación en la mejoría entre los diferentes niveles se atribuye al hecho de que los pacientes con hernias lumbares superiores tienen menos mejoría después del tratamiento no quirúrgico.

Síntomas y dolor

Los pacientes que experimentan síntomas durante un período de seis meses o más antes del tratamiento exhiben resultados primarios significativamente peores, independientemente del tipo de tratamiento recibido, ya sea quirúrgico o no quirúrgico.

Para anticipar los posibles resultados, es necesario evaluar varios factores, incluida la recurrencia de los síntomas, el tiempo necesario para la resolución inicial de los síntomas, la sociodemografía, las características clínicas, los factores relacionados con el trabajo, las características de la hernia detectadas mediante imágenes y el nivel de dolor al inicio del estudio.

Retrolistesis

Los pacientes que tienen IDH L5-S1 en la resonancia magnética y se someten a discectomía L5-S1 han demostrado que aquellos con retrolistesis tienen resultados significativamente peores de PA y PF durante un período de 4 años, pero no se encontraron diferencias significativas en ODI o SBI.

Además, la retrolistesis no tiene un impacto significativo en factores como el tiempo operatorio, la pérdida de sangre, la duración de la estancia hospitalaria, la incidencia de complicaciones, la probabilidad de cirugías adicionales de la columna vertebral o la recurrencia de la hernia de disco intervertebral. Los pacientes con retrolistesis tienen peores resultados postoperatorios.

Efectos de tratamientos anteriores

En cuanto a las preferencias de los pacientes, la cirugía fue preferida por los pacientes que no recibieron una inyección. Los pacientes no experimentan ninguna mejoría en sus resultados a corto o largo plazo. Los pacientes que se sometieron a inyecciones tenían más probabilidades de cambiar a un tratamiento no quirúrgico, pero esto puede deberse a su mayor renuencia a someterse a una cirugía.

Medicamentos opioides

Los usuarios de opiáceos demuestran puntuaciones iniciales significativamente peores en los resultados primarios y secundarios, así como un mayor número de pacientes que informan la percepción de empeoramiento de los síntomas y déficits neurológicos.

Más pacientes opioides reciben cirugía en comparación con los pacientes no opioides. El uso de medicamentos opioides está relacionado con una mayor probabilidad de transición al tratamiento quirúrgico y una menor probabilidad de evitar la cirugía. Se observa una disminución en el dolor y la calidad de vida entre las personas que usan opioides.
Durotomía incidental

Los pacientes que experimentaron durotomía tienen una duración quirúrgica significativamente más larga, una mayor pérdida de sangre durante la cirugía y una estancia hospitalaria más prolongada. Sin embargo, no hay disparidades en la frecuencia de daño de la raíz nerviosa, muerte postoperatoria, cirugías suplementarias o en las puntuaciones de PA, PF o ODI a los 1, 2, 3 o 4 años para los pacientes que se sometieron a durotomía.

Fiabilidad intra e interlector de los parámetros de resonancia magnética

La clasificación de la morfología del disco muestra un acuerdo significativo dentro y entre lectores, pero solo hay una confiabilidad moderada entre los lectores cuando se trata de la evaluación del saco tecal y la compresión de la raíz nerviosa.

Además, las mediciones cuantitativas del canal y del área del saco tecal muestran una buena fiabilidad. Sin embargo, solo hay una fiabilidad modesta en la medición del área del fragmento de disco. Los especialistas clínicos en columna vertebral y los radiólogos demuestran una excelente concordancia en la identificación del nivel de hernia y la ubicación dentro del nivel al comparar las lecturas de resonancia magnética.

Complicaciones

Los factores de riesgo para la rehernia incluyen una edad más joven, ausencia de déficits sensoriales y motores, y puntuaciones ODI iniciales más altas. A los 8 años, la tasa de reintervención de los pacientes que se sometieron a cirugía y fueron incluidos en el estudio SPORT es del 15%. Las razones para la reoperación incluyeron IDH recurrente (62%), complicación u otro factor (25%) y nueva afección (11%). Los pacientes que eran mayores y presentaban debilidad motora asimétrica tenían menos probabilidades de someterse a una nueva operación.

Impacto de los centros clínicos

Se observan variaciones entre los centros en términos de edad del paciente, raza, niveles iniciales de discapacidad y preferencias de tratamiento, lo que lleva a diferencias significativas. Además, las tasas de reoperación no ajustadas difirieron entre los centros.

Las tasas de reoperación que no se ajustan por otros factores también difirieron entre los centros. Aunque hay variaciones significativas en la duración de la cirugía, la pérdida de sangre y la incidencia de durotomía entre los centros, los resultados a largo plazo siguen siendo los mismos.

Un mayor número de pacientes mostró preferencia por el tratamiento quirúrgico. Los pacientes más jóvenes con niveles educativos más bajos y tasas más altas de desempleo o discapacidad tienen más probabilidades de preferir el tratamiento quirúrgico.

Además, estos pacientes exhibieron mayores niveles de dolor, peor funcionamiento físico y mental, mayor discapacidad relacionada con el dolor de espalda, mayor duración de los síntomas y mayor uso de opioides. Los pacientes que optan por la fisioterapia (TP) como tratamiento conservador tienen puntuaciones de discapacidad más altas y déficits neurológicos.

Expectativas del paciente

Las expectativas del paciente, especialmente su creencia en la efectividad del tratamiento no quirúrgico, es el predictor más significativo de mejoría con un manejo conservador. Este es también el factor principal que influye en la decisión del paciente de elegir la cirugía.

Las expectativas y preferencias del paciente se asocian significativamente con otras características, como factores demográficos, estado funcional y experiencia previa en el tratamiento. Independientemente de la modalidad de tratamiento elegida (quirúrgica o no quirúrgica), los pacientes con bajas expectativas de cirugía tienen peores resultados.

Por el contrario, aquellos con altas expectativas de tratamiento conservador tuvieron mejores resultados con el tratamiento no quirúrgico. Las asociaciones positivas con los resultados son clínicamente significativas cuando los pacientes tienen altas expectativas de cualquiera de los tratamientos.

Nivel educativo

El tratamiento conservador conduce a una mejoría general significativamente mayor durante 4 años en la PA, PF y ODI para los pacientes con niveles más altos de educación. La efectividad de la cirugía se redujo debido al éxito del tratamiento no quirúrgico en estos pacientes.

Además, se encontró que los niveles más altos de educación estaban significativamente relacionados con una mayor mejoría en el tratamiento no quirúrgico, pero no en los resultados operativos. Además, el éxito del tratamiento no quirúrgico en tales pacientes condujo a una disminución en la ventaja comparativa de la cirugía.

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