Protocolo de manejo postoperatorio

A pesar de que los desgarros durales (DT) son una complicación intraoperatoria potencial reconocida de la cirugía de columna vertebral, existe una comprensión limitada de la frecuencia real de este evento comúnmente observado.

La literatura ha reportado un rango de incidencias, desde 1,8% hasta tan alto como 17,4%, de desgarros durales durante la cirugía de columna, y esta variabilidad puede atribuirse a diferencias en las características del paciente y las técnicas quirúrgicas. Si un desgarro dural pasa desapercibido o no se trata, puede conducir a una fuga continua de líquido cefalorraquídeo (LCR) durante la fase postoperatoria.

Los síntomas e indicaciones de un desgarro dural surgen debido a una fuga continua de líquido cefalorraquídeo (LCR) del espacio subaracnoideo. La presencia de drenaje claro o fotofobia, entre otros síntomas, también debe incitar al médico a considerar la posibilidad de esta complicación. Si las cefaleas posturales persisten y hay un drenaje claro continuo a pesar de las intervenciones no quirúrgicas, esto puede indicar la necesidad de un tratamiento quirúrgico adicional.

El pseudomeningocele, la fístula del LCR e incluso la meningitis son complicaciones potenciales que pueden surgir de un desgarro dural. La literatura ha informado que los pacientes que experimentan un desgarro dural durante la cirugía tienen tasas más altas de dolor de espalda y dolores de cabeza en comparación con un grupo de control de sujetos emparejados. En la cirugía de columna vertebral, esta complicación es la segunda causa más frecuentemente citada de demandas por negligencia.

El tratamiento no quirúrgico de un desgarro dural no tratado suele ser ineficaz. Hay varios enfoques quirúrgicos disponibles para tratar los desgarros durales, incluida la reparación primaria, el uso de selladores de tejidos o parches de sangre y el injerto de tejido.

Los estudios en la literatura han indicado una tasa de éxito del 95% para un método de reparación sin sutura que involucra un injerto de matriz de colágeno sintético. El defecto comienza a someterse a un puente fibroblástico en el sexto día, con una curación completa que generalmente tiene lugar alrededor del décimo día. Aunque puede ocurrir la curación espontánea de un desgarro dural intraoperatorio reconocido, el cirujano no debe depender únicamente de este resultado, y la reparación del desgarro es necesaria.

En la mayoría de los casos, el defecto dural se reparó con nylon 4-0 y se insertaron drenajes subfasciales. Es una práctica común realizar algunas maniobras de Valsalva después de la reparación para asegurarse de que el defecto se haya sellado adecuadamente.

La colocación de drenajes subfasciales no conduce necesariamente al desarrollo de una fístula de LCR en los pacientes. Por lo general, el drenaje subfascial se cambia de succión a un sistema basado en la gravedad en la mañana después de la cirugía, lo que permite el drenaje de alrededor de 80 a 100 ml de LCR por turno.

La práctica de cambiar el drenaje a la gravedad, en lugar de la succión, se basa en la idea de que permite que la presión del LCR subfascial determine la cantidad de drenaje sin extraer ningún LCR adicional del espacio subdural. Los drenajes subfasciales son beneficiosos para descomprimir el área subfascial, lo que ayuda a prevenir la acumulación de LCR. La acumulación de LCR puede ser perjudicial para el tejido y aumentar el riesgo de desarrollar una fístula.

El drenaje subfascial generalmente se retira al tercer día, independientemente de si el LCR todavía es visible en el drenaje. Si hay drenaje continuo del LCR más allá de las 72 horas, es probable que el paciente no pueda someterse a una movilización temprana y puede requerir una exploración repetida de la duramadre.

Por lo tanto, el drenaje subfascial generalmente se retira después de 72 horas para evaluar la necesidad de una intervención adicional. Los pacientes con dolores de cabeza persistentes o drenaje de heridas más allá de 72 horas se sometieron a reparación quirúrgica. En los casos en que se detectaron fugas persistentes de LCR incluso después de la segunda exploración y reparación, se utilizan drenajes intratecales.

Una estrategia efectiva implicó un breve período de reposo en cama seguido de una movilización temprana, según la literatura. Una pequeña proporción de casos puede presentar síntomas persistentes que duran más de 72 horas después de la cirugía inicial, lo que puede requerir una nueva operación. Una teoría sugiere que el reposo en cama ayuda a aliviar la presión hidrostática sobre la duramadre remendada.

Realizar una maniobra de Valsalva puede ayudar en la identificación de un DT sospechoso. Los resultados exitosos se logran en la mayoría de los casos cuando el defecto dural se identifica rápidamente y se cierra cuidadosamente durante la cirugía. De acuerdo con la literatura, los drenajes subfasciales han demostrado ser útiles en el tratamiento de la TD después de la reparación. Se requiere una reexploración quirúrgica repetida solo en una minoría de casos.

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