Espondilitis anquilosante

La artritis anquilosante (EA) también conocida como enfermedad de Bechtrew es un tipo de artritis inflamatoria. La espondilitis anquilosante afecta principalmente a la columna vertebral, pero también puede afectar otras articulaciones periféricas. El tratamiento de la espondilitis anquilosante ha mejorado enormemente con medicamentos más nuevos que detienen la progresión de la enfermedad. La mayoría de los pacientes se benefician de la terapia médica y sólo unos pocos pacientes pueden requerir cirugía para la corrección de la deformidad.

 

Población afectada

Los pacientes más jóvenes en los grupos de edad de 15-45 años se ven afectados y los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. La enfermedad puede ser hereditaria con un marcador genético de HLA B27, pero no todos los pacientes con HLA B27 tienen espondilitis anquilosante. Aunque, la mayoría de los pacientes con espondilitis anquilosante tienen HLA B27 presente.

Causas y patogénesis

Se desconoce la causa exacta de la espondilitis anquilosante, pero varias vías genéticas y autoinmunes desempeñan un papel en su patogénesis. Las células del cuerpo que funcionan para proteger el cuerpo contra partículas / células extrañas como la infección comienzan a funcionar mal. Estas células inmunitarias reconocen ciertas partes del cuerpo como extrañas y atacan estas estructuras. El objetivo principal de estas células en la espondilitis anquilosante es la interfaz hueso/cartílago, especialmente en el sitio de inserción del tendón/ligamentos en el hueso (entesis).

La inflamación de la entesis conduce a la destrucción y erosión del hueso y los tejidos blandos circundantes. La destrucción autoinmune eventualmente conduce a la osificación de las estructuras de tejidos blandos y la fusión ósea de la articulación involucrada. En la espondilitis anquilosante, la articulación donde la columna vertebral inferior se encuentra con el hueso pélvico (articulación sacroilíaca) está más comúnmente involucrada.

El proceso de reparación que sigue a la destrucción de la entesis en la espondilitis anquilosante conduce a la formación ósea (osificación) en los tejidos blandos. Hay inflamación del anillo externo del disco intervertebral y posterior fusión de las vértebras involucradas a través de osteofitos (sindesmofitos).

Síntomas

Por lo general, hay un dolor lumbar que mejora con la actividad y empeora con el descanso. Los pacientes se quejan de rigidez matutina en la espalda que dura más de 30 minutos. Ocasionalmente, los pacientes pueden despertarse por la noche como consecuencia del dolor.

Puede haber manifestaciones sistémicas de la espondilitis anquilosante en forma de inflamación de los ojos y enfermedad por depósito de amiloide de los pulmones o el riñón, etc.

Además de la columna vertebral, otras articulaciones periféricas pueden estar involucradas en la espondilitis anquilosante. Las articulaciones grandes en las extremidades inferiores, como las articulaciones de la cadera, pueden estar más comúnmente involucradas que las articulaciones del hombro. Al igual que la articulación sacroilíaca, otros sitios de entesis pueden estar involucrados, como el tendón de Aquiles en el tobillo, la fascia plantar en los pies y la sínfisis púbica en la pelvis.

Deformidad de la columna vertebral

La deformidad espinal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la espondilitis anquilosante. El paciente puede formar una deformidad encorvada de la espalda de la columna vertebral (deformidad cifótica). En las etapas iniciales, el paciente trata de compensar la deformidad de la espalda encorvada doblando las rodillas y extendiendo las caderas mientras está de pie / caminando. En las etapas avanzadas, cuando las caderas también se involucran, la deformidad de la columna vertebral del paciente se hace más evidente.

Para compensar la pérdida de la visión delantera de la espalda encorvada, el paciente intenta extender el cuello. A medida que la enfermedad progresa, la capacidad de extender el cuello es limitada y conduce a la característica posición de «barbilla en el pecho». Luego, el paciente trata de compensar poniendo los ojos en blanco hacia arriba para mirar hacia adelante.

La deformidad cifótica continúa hasta que la caja torácica se dobla hacia adelante para encontrarse con la pelvis ósea en la parte delantera. Esto puede comprimir los órganos abdominales e interferir con su función. El paciente es incapaz de inflar y desinflar sus pulmones completamente durante la respiración, lo que lleva a dificultad para respirar. La columna vertebral anquilosada (fusionada) se vuelve vulnerable a las fracturas con un trauma mínimo. Las fracturas de extensión pueden ocurrir en la columna cervical seguida de la columna torácica.

Diagnóstico

El diagnóstico de espondilitis anquilosante es realizado por el cirujano ortopédico después de extraer una historia completa y realizar un examen físico detallado. El cirujano puede medir la expansión del pecho y la flexibilidad de la parte inferior de la columna vertebral al inclinarse hacia adelante.

Las investigaciones de sangre forman una parte importante en el diagnóstico de la espondilitis anquilosante. El médico puede someter la sangre a buscar marcadores de inflamación como ESR, PCR, anti-CCP y HLA B27 para buscar asociación genética. Las investigaciones radiológicas en forma de rayos X se realizan en vistas especiales para buscar erosión y osificación. El médico también puede solicitar una tomografía computarizada o una resonancia magnética para una evaluación más detallada. Si bien la tomografía computarizada es muy sensible a las anomalías óseas, una resonancia magnética es la mejor modalidad para la detección de EA en pacientes jóvenes.

Clasificación

Los criterios modificados de Nueva York se utilizan para diagnosticar la espondilitis anquilosante. La espondilitis anquilosante se diagnostica si se cumplen los criterios radiológicos con al menos un criterio clínico. Los criterios radiológicos consisten en sacroileítis de grado 2 o más (inflamación de la articulación SI) en ambas articulaciones SI en una radiografía simple o sacroileítis de grado 3 o 4 en una de las articulaciones SI.

Los criterios clínicos consisten en:

• Dolor lumbar y rigidez que persisten durante más de 3 meses, lo que mejora con el ejercicio pero no con el descanso, o
• Limitación del movimiento en la columna lumbar tanto en los planos de movimiento de adelante hacia atrás como de lado a lado, o
• Limitación de la expansión torácica

Administración

La terapia médica es el tratamiento principal después del diagnóstico inicial de espondilitis anquilosante. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son los medicamentos de primera elección y se administran continuamente. Los medicamentos están cuidadosamente equilibrados en la vista de la gastritis y la diátesis sangrante.

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) como la sulfasalazina y el metotrexato se pueden usar cuando los AINE no actúan. También se pueden usar corticosteroides y medicamentos inhibidores del TNF alfa. Los medicamentos se administran teniendo en cuenta sus interacciones y efectos secundarios.

El tratamiento quirúrgico en la espondilitis anquilosante se reserva para pacientes en los que la enfermedad causa una fuerte limitación de la vida diaria. El tratamiento quirúrgico también se realiza para pacientes con síntomas neurológicos, deformidad progresiva, dolor crónico y fracturas.

El tipo de cirugía depende de la indicación para la cirugía. Se puede realizar una cirugía de corte óseo u osteotomías junto con la cirugía de fusión lumbar para corregir la deformidad y restaurar el equilibrio de la columna vertebral.