Cifoplastia versus vertebroplastia

En todo el mundo, más de 100 millones de personas están en riesgo de desarrollar nuevas fracturas espinales osteoporóticas. El 20% de las personas mayores de 70 años y el 16% de las mujeres posmenopáusicas pueden tener fracturas vertebrales osteoporóticas.

El dolor y una malformación cifótica de la columna vertebral son los principales síntomas. La cifosis tiene un efecto perjudicial sobre el tránsito intestinal, la calidad de vida, la autosuficiencia y el estado de ánimo, lo que en última instancia acorta significativamente la esperanza de vida.

Según datos recientes, las fracturas del cuello femoral y las deformidades espinales provocadas por fracturas vertebrales osteoporóticas están relacionadas con aumentos en la mortalidad a 5 años del 23% al 34%. Se han desarrollado numerosas técnicas quirúrgicas para tratar las fracturas vertebrales osteoporóticas como resultado de la efectividad inconsistente del manejo no quirúrgico.

Al menos seis semanas después de la fractura, la vertebroplastia, que consiste en inyectar cemento en la columna vertebral fracturada, se usa para tratar el malestar persistente. Con el fin de reducir la posibilidad de fugas durante la inyección de cemento y aún permitir el tratamiento de la deformidad cifótica, se crearon tamps con balón para la cifoplastia.

La literatura comparó los resultados clínicos y radiológicos a corto plazo después de la vertebroplastia y la cifoplastia utilizadas para tratar las fracturas osteoporóticas de la columna torácica y lumbar utilizando los datos multicéntricos de la Sociedad Francesa de Cirugía de la Columna (Société Française de Chirurgie de Rachis, SFCR) presentados en la reunión de 2011 sobre aumento vertebral.

Materiales y métodos

Entre diciembre de 2007 y diciembre de 2010, se incluyeron en la literatura 127 pacientes que se sometieron a terapia a 138 niveles vertebrales. Las fracturas de Magerl A1, A2 o A3 sin piezas en el canal espinal o problemas neurológicos calificaron a los pacientes para el tratamiento. El diagnóstico de fractura osteoporótica se basó en el trauma de baja energía, que podría haber sido una caída desde una silla o desde la altura de pie.

La edad no se utilizó como factor de selección. Las fracturas de Magerl B y C con inestabilidad discal y ligamentaria, fracturas que necesitan fijación interna, fracturas asociadas con tumores, anomalías neurológicas, infección de la piel a lo largo de la pista del trócar y vértebras planas se encontraban entre los criterios de exclusión.

Sobre la base de si recibieron cifoplastia o vertebroplastia, los pacientes se dividieron en dos grupos. Hubo 42 pacientes en el grupo de cifoplastia y 95 niveles fueron tratados en 85 pacientes que se sometieron a vertebroplastia.

Cuatro cirujanos en un lugar (Grenoble) realizaron vertebroplastias, mientras que 11 cirujanos en cinco lugares realizaron cifoplastias (Estrasburgo, Lille, Poitiers, Grenoble y Marsella). La edad media de los pacientes fue de 71 años en el grupo de vertebroplastia en comparación con 59 años en el grupo de cifoplastia, lo que fue una diferencia significativa (P = 0,00001).

En el grupo que recibió vertebroplastia, hubo más mujeres (P = 0,0131), y en el grupo que recibió cifoplastia, hubo más fracturas de Magerl A3 (P = 0,04). En cuanto a la distribución topográfica de la fractura y el tiempo de respuesta para el tratamiento quirúrgico, los grupos fueron comparables. La mediana de tiempo hasta la intervención quirúrgica fue de 15 días (rango intercuartílico: 0-120) para la vertebroplastia y de 10 días (rango intercuartílico: 0-42) para la cifoplastia.

Técnicas quirúrgicas

Para reducir la fractura causante de la deformidad cifótica, se realizó vertebroplastia mientras el paciente estaba bajo anestesia general acostado boca arriba y apoyado en láminas enrolladas debajo del tórax y las caderas. Los pedículos de la columna torácica se utilizaron para colocar los trócares, mientras que los procesos transversales de la columna lumbar y las costillas se utilizaron para la columna torácica.

Los trócares T’VT, fabricados por Thiebaud en Thonon, Francia, tenían un diámetro exterior de 4 mm. El cemento (Biomet V, Biomet, Valence, Francia) se inyectó bajo guía fluoroscópica lateral y anteroposterior después de insertar el trócar en el cuerpo vertebral anterior. Cuando el relleno se consideró adecuado o el cemento comenzó a filtrarse fuera del cuerpo vertebral, se detuvo la inyección.

Además, la cifoplastia se realizó bajo anestesia general. El paciente estaba acostado boca arriba. No se mencionó dónde deberían colocarse los soportes. Los pedículos de la columna torácica se utilizaron para colocar los trócares, mientras que los procesos transversales de la columna lumbar y las costillas se utilizaron para la columna torácica.

Se emplearon tanto un sistema introductor como el dispositivo Kyphon (Medtronic, Boulogne-Billancourt, Francia). Se insertaron dos globos en el cuerpo vertebral y se llenaron con solución salina que contenía material de contraste inyectable bajo supervisión fluoroscópica.

Mediante el uso de fluoroscopia lateral, se monitorizó el llenado del balón y la reducción de fracturas. Para estabilizar la reducción, se vertió cemento en el espacio que quedó después de retirar el globo. Se utilizó KYPHX HV-R (Medtronic) u otro cemento radioopaco de alta viscosidad.

Ambos métodos requirieron un control de viscosidad humana antes de inyectar el cemento, que tuvo lugar un promedio de 4 minutos después de que comenzó la mezcla. Se observó cuánto se inyectó. Después del procedimiento, se permitió sentarse temprano de la manera más indolora posible, y la deambulación comenzó el día 1. No había aparatos ortopédicos usados.

Seguimiento

La información inicial para el ensayo incluyó la intensidad del dolor en una escala analógica visual (EAV) de 0 a 10, el tiempo de tratamiento y la deformidad del plano sagital en una radiografía lateral con la fractura en el centro. El ángulo entre las líneas dibujadas a lo largo de las placas finales superior e inferior de la vértebra fracturada se conocía como ángulo de cuña de referencia (bWA).

El ángulo entre las líneas que corren a lo largo de la placa final superior de la vértebra suprayacente y la placa final inferior de la vértebra infraadyacente se conocía como el ángulo de cifosis basal (bKA). Los ángulos positivos denotaban cifosis, mientras que los ángulos negativos denotaban lordosis.

Se observaron los siguientes datos perioperatorios: la cantidad de cemento inyectado en mililitros, la duración de la operación en minutos y la duración de la estancia hospitalaria en días. Antes de que el paciente fuera dado de alta, se realizó una evaluación neurológica y se calculó la puntuación de dolor EVA.

Se tomaron radiografías anteroposterior y lateral para evaluar el nivel de relleno de cemento y medir el ángulo de cuña postoperatoria (poWA) y el ángulo de cifosis postoperatoria (poKA). Dado que el volumen inyectado es insuficiente para evaluar la competencia técnica del procedimiento, observamos las ubicaciones de fugas de cemento. La tomografía computarizada (TC) se utilizó para determinar la ubicación precisa de la fuga después de que se descubrió.

Tres meses después del procedimiento, los pacientes fueron examinados para un examen físico, cálculo de la puntuación de dolor EVA y radiografías anteroposteriores y laterales con la fractura en el centro para medir el ángulo de cuña de 3 meses (m3WA) y el ángulo de cifosis de 3 meses (m3KA). La diferencia entre los ángulos de cuña basales y postoperatorios (bWA-poWA) se utilizó para calcular la reducción de cuña.

Mientras que los ángulos basales y postoperatorios de cifosis se utilizaron para calcular la reducción de la cifosis (bKA-poKA). La diferencia entre los ángulos de cuña postoperatorios y de 3 meses (poWA-m3WA) se utilizó para calcular la pérdida de reducción de cuña después de 3 meses, y la diferencia entre los ángulos de cifosis postoperatorios y de 3 meses se utilizó para calcular la reducción de la pérdida de cifosis.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de Student y la prueba de Chi2 para comparar datos cuantitativos y cualitativos, respectivamente. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron significativos. Para evaluar el impacto de varias variables cuantitativas en la reducción de WA y KA y la pérdida de reducción, se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson.

Resultados

La proporción de pacientes perdidos durante el seguimiento fue del 29% después de la vertebroplastia y del 5% después de la cifoplastia (P = 0,0014), y el seguimiento medio fue más corto en el grupo de vertebroplastia que en el grupo de cifoplastia (4 meses vs. 6 meses, P = 0,00003). Sobre una base de intención de tratar, los pacientes que se perdieron durante el seguimiento se incluyeron en el análisis.

Se informan los datos primarios de seguimiento. No hubo diferencias discernibles en la cantidad de dolor experimentado inmediatamente después de la cirugía y tres meses después (mejora de la puntuación VAS de 3 puntos), el porcentaje de pacientes con llenado satisfactorio (78%), la tasa de fuga de cemento (61% en el grupo de vertebroplastia y 51% en el grupo de cifoplastia) o la duración de las estancias hospitalarias.

Se encontraron diferencias significativas para el volumen inyectado, que fue de 5 mL para vertebroplastia y 7 mL para cifoplastia, así como el tiempo operatorio, que fue dos veces más largo en el grupo de cifoplastia que en el grupo de vertebroplastia.

Explique los defectos y los efectos que tienen. Las mediciones postoperatorias revelaron mejoras significativas de WA en los grupos sometidos a cifoplastia (media, 6°; rango, 16° a 2°) y vertebroplastia (media, 2°; rango, 0° a 35°; P = 5 109). Después de la cifoplastia, el WA mejoró considerablemente más que después de la vertebroplastia (P = 0,002).

En ambos grupos, los pacientes con fracturas A3 experimentaron una mayor mejoría de WA que los pacientes con fracturas A1 (P = 0,03). Ningún grupo Magerl respondió a ninguno de los dos enfoques más favorablemente que los demás. Después de tres meses, ninguno de los grupos experimentó una pérdida significativa en WA.

La mejoría postoperatoria del AF no fue significativa en ninguno de los grupos (P = 0,12 para la vertebroplastia y P = 0,35 para la cifoplastia). La reducción postoperatoria del KA no fue significativa con ninguno de los métodos (p = 0,16). La pérdida de reducción de KA después de 3 meses no fue significativa (P = 0,21 para vertebroplastia y P = 0,37 para cifoplastia). Sin embargo, la reducción de la pérdida de KA fue mayor para las fracturas A2 que para las fracturas A1 (P = 0,05), mientras que no se observaron diferencias significativas entre las fracturas A1 y A3 (P = 0,41).

Proporcionar información sobre el relleno vertebral. Después de la vertebroplastia que después de la cifoplastia, el relleno Z3, definido como la dispersión uniforme del cemento en todo el cuerpo vertebral, fue más prevalente (P = 0,03). Demuestra dónde y cuándo se producen las fugas. Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,07), las fugas en la dirección anterior (tipo 3) fueron más frecuentes después de la vertebroplastia.

La mejoría del AU postoperatorio en el grupo de vertebroplastia mostró una débil asociación negativa con el tiempo hasta la cirugía (coeficiente de correlación, 0,23) y una correlación positiva débil con la edad en el análisis de correlación (coeficiente de correlación, 0,39).

No hubo muertes documentadas que pudieran atribuirse a los procedimientos. El cemento no causó ningún problema sistémico. No hubo fracturas vertebrales adicionales en las vértebras tratadas o cercanas, y no hubo secuelas neurológicas. Un paciente en el grupo de vertebroplastia necesitó dos cirugías más para curar una infección temprana.

Discusión

El diseño multicéntrico retrospectivo está sujeto a numerosos sesgos en la literatura. Además, mientras que casi todos los pacientes sometidos a vertebroplastia provenían de un solo centro, los pacientes de cifoplastia fueron reclutados de varios centros diferentes. A pesar de utilizar el trauma de baja energía como criterio de inclusión, la edad media del grupo de vertebroplastia fue mayor que la del grupo de cifoplastia.

Las rutinas de práctica de cada centro parecen ser extremadamente importantes. En esta serie de casos, la vertebroplastia temprana o cifoplastia no se consideró para individuos mayores de 80 años. Sin embargo, la edad y la mejora de WA no se correlacionaron en ningún grupo. Dada la falta de recomendaciones publicadas, la decisión entre la inyección de cemento y el primer refuerzo se dejó al juicio individual de cada centro.

Como resultado, solo los pacientes con molestias crónicas a pesar de los aparatos ortopédicos fueron tratados con inyección de cemento en algunos centros. La discrepancia de edad y los criterios variados para la cifoplastia en ciertos centros pueden explicarse por el hecho de que cada centro empleó su propia definición de trauma de baja energía.

Otra limitación de nuestro estudio es la falta inherente de precisión en las mediciones manuales de ángulos y alturas. Además, la doble concavidad de la placa terminal superior puede dificultar su colocación correcta. Las imágenes regulares de tomografía computarizada proporcionarían resultados más precisos para el examen de la impactación y la reducción en el centro de la placa terminal, que es la única manera de mejorar significativamente el soporte mecánico del disco intervertebral.

Finalmente, la puntuación de dolor VAS fue el único factor de evaluación clínica utilizado para los participantes del estudio. En los pacientes mayores, calcular una puntuación funcional puede ser un desafío. Por lo tanto, nos concentramos en proporcionar alivio del dolor y mejoras estructurales a corto plazo.

Resultados

Se obtuvieron resultados similares después de la vertebroplastia y la cifoplastia en términos de incomodidad, fugas de cemento, complicaciones y reducción de la deformidad. Nuestras estadísticas sobre el dolor están de acuerdo con estudios previos. En el seguimiento más reciente, no se evaluó la función. En este momento, es ampliamente aceptado que el tratamiento de las fracturas vertebrales con vertebroplastia temprana o cifoplastia mejora la supervivencia y la calidad de vida y permite un regreso más rápido al trabajo.

Se ha demostrado que la cifoplastia tiene una tasa de supervivencia 7% más alta que la vertebroplastia. No se ha establecido que la mayor disminución lograda con la cifoplastia tenga ventajas inmediatas. En nuestra investigación, los dos grupos tuvieron tasas de fuga y distribuciones topográficas similares de fugas (con predominio de fugas laterales y craneales).

Nuestros pacientes no se vieron afectados negativamente clínicamente por fugas. Según ciertos informes, la cifoplastia reduce las fugas. La alta tasa de fuga en nuestro estudio se puede atribuir a que el grupo de cifoplastia recibió un gran volumen (7 ml en promedio) de inyección de cemento en una etapa de baja viscosidad. La tendencia actual es inyectar en una etapa de mayor viscosidad, después de más tiempo dedicado a la mezcla.

Desde la investigación inicial, los avances técnicos logrados por los cirujanos han ayudado a reducir las tasas de fugas, además de los cambios en los cementos que actualmente son accesibles. Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, la vertebroplastia se asoció con una mayor incidencia de fuga anterior en nuestra muestra.

Entre nuestros dos grupos, las complicaciones no fueron significativamente diferentes. Sin embargo, las tasas de embolia pulmonar y complicaciones neurológicas después de la vertebroplastia fueron más altas según Taylor et al. El seguimiento de nuestro estudio fue breve, pero no registramos ninguna fractura nueva. La disminución de la calidad de ninguno de los grupos se vio afectada por la cantidad de tratamiento.

En contraste, Phillips et al. encontraron que el KA medio mejoró en 8.8 °, con niveles torácicos experimentando mayores aumentos que los niveles lumbares. Finalmente, el WA mejoró mucho con ambos métodos. No hubo diferencias clínicas entre la media de KA después de la vertebroplastia y después de la cifoplastia a los 3 meses, lo que indica que la restauración de un WA superior a 10° sería ventajosa.

Sin embargo, hasta la fecha, no se ha revelado ningún valor de WA objetivo. Nuestro estudio encontró algunas mejoras en el KA, pero no fueron estadísticamente significativas (1° en promedio en ambos grupos). Hubo poca conexión entre los avances de KA y WA (coeficiente de correlación, 0,39). Por lo tanto, la deformidad cifótica no disminuye al tratar la deformidad en cuña. Parece que los discos vecinos han «consumido» la mejora WA.

Teng et al. observaron una mejoría de KA de 4.5° a 5°, mientras que Shin et al. informaron una mejora de 7° en el KA inmediatamente después de la cirugía. Las fracturas Magerl A3 regularmente tienen una mayor calidad de reducción.

Por lo tanto, al interpretar los resultados, es importante considerar el sesgo introducido por la mayor prevalencia de estas fracturas en el grupo de cifoplastia. No se encontró ninguna prueba de que una técnica fuera mejor que la otra para las fracturas de Magerl A1, que son más difíciles de reducir.

Técnica

Entre la vertebroplastia y la cifoplastia, hay una serie de distinciones técnicas destacadas en la literatura. Con la vertebroplastia, la técnica básica para reducir la deformidad consiste en posicionar al paciente mientras está bajo anestesia general para mejorar la lordosis espinal.

Carlier et al. informaron una mejor reducción en los casos con hendiduras intravertebrales. Tropiano et al. utilizaron un marco Cotrel y una fundición para lograr buenos resultados con reducción cerrada. En nuestro estudio, la hiperlordosis se aseguró de que la WA mejorara en 2 ° inmediatamente después de la cirugía. Al colocar cemento en los espacios que quedan en el hueso esponjoso después de la reducción, la vertebroplastia estabiliza la fractura.

Para garantizar la elevación de la placa superior durante la inyección de cemento, se han creado trócares reforzados; sin embargo, no hay estudios comparativos que demuestren la efectividad de esta técnica. Se recomendó emplear tamps de balón para elevar la placa final superior y, por lo tanto, disminuir mejor la deformidad.

Aunque no hay pruebas de que estos resultados se traduzcan en ventajas terapéuticas, nuestros datos apoyan la noción de que la cifoplastia promueve mejoras más grandes en el WA. Ahora se están desarrollando más técnicas para reducir a través de tratamientos intracorpóreos. Antes de inyectar cemento en el cuerpo vertebral, el Spinejack (Vexim SA, Balma, Francia) se inserta en el cuerpo vertebral a través de un pedículo.

Además, se ha desarrollado un sistema para la colocación de stents en el cuerpo vertebral (VBS, Synthes, Issy-les-Moulineaux France). Se deben realizar estudios clínicos y económicos para evaluar estas técnicas prometedoras.

En nuestra serie de casos, las variaciones en los métodos quirúrgicos explican las variaciones en el tiempo operatorio, el llenado y el efecto del tiempo de tratamiento. En comparación con la cifoplastia, la vertebroplastia requirió menos tiempo durante la cirugía. Dado que los pacientes con fracturas por compresión son frecuentemente débiles, este tema merece investigación.

Podría ser posible realizar la cirugía bajo anestesia general ambulatoria. No pudimos encontrar ninguna información previa sobre el relleno de cemento del cuerpo vertebral. En nuestro estudio, la vertebroplastia se relacionó con el relleno Z3 que era uniforme tanto en la dirección cráneo-caudal como lateral. En la cifoplastia, la compresión ósea durante la expansión del balón probablemente evita que el cemento se disperse adecuadamente.

Descubrimos una relación tenue entre la calidad de la disminución y el tiempo de gestión operativa. De manera similar a esto, Philips et al. encontraron que la vertebroplastia rápida después del accidente resultó en una mayor mejora de WA (7.1 ° en la primera semana frente a 1.3 ° después de 4 semanas, P 0.05). No se descubrió ninguna asociación con la cifoplastia. Por lo tanto, parece que el tiempo antes de la cirugía no tiene ningún efecto sobre la reducción que logra la cifoplastia.

Conclusión

Los resultados demuestran la utilidad de la cifoplastia para aliviar el dolor y la deformidad asociados con las fracturas vertebrales osteoporóticas a pesar de la notable variabilidad de la serie de casos. La vertebroplastia temprana, que es más rápida y menos costosa que la cifoplastia, sigue siendo beneficiosa.

La tasa de complicaciones clínicamente discernibles es idéntica, y la difusión del cemento en el hueso esponjoso es superior a la de la cifoplastia. Finalmente, incluso en pacientes con osteoporosis, las fracturas de Magerl A1 son más difíciles de tratar con cualquiera de las dos técnicas.

Divulgación de intereses

L. Garnier: No hay conexión financiera con la industria. J. Tonetti: SPINEART es consultor. A. Bodin: No hay conexión financiera con la industria; Proyecto de investigación no remunerado con THIEBAUD MÉDICAL H. Vuaillat: Medtronic es una empresa de consultoría. R. Assaker: Medtronic es la firma consultora. C. Tribunal: Medtronic, una empresa de consultoría. P. Merloz: Este artículo no tiene conflictos de intereses.

Agradecimientos

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