Manejo del dolor después de una cirugía espinal compleja

La cirugía de columna toracolumbar que involucra instrumentación, laminectomía en tres o más niveles o cirugía de escoliosis se clasifica como cirugía compleja de la columna vertebral. La cirugía compleja de la columna vertebral puede mejorar el alivio del dolor a largo plazo y la calidad de vida general de las personas que padecen afecciones sintomáticas de la espalda, como la escoliosis idiopática.

Sin embargo, el dolor postoperatorio significativo es una asociación común con la cirugía compleja de la columna vertebral. El tratamiento óptimo del dolor puede tener un impacto tanto en la rehabilitación posoperatoria temprana como en los resultados a largo plazo.

Intervenciones preoperatorias analgésicas

En pacientes sometidos a cirugía de fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) multinivel, aquellos que recibieron ibuprofeno intravenoso (i.v.) 30 minutos antes de la incisión mostraron puntuaciones VAS significativamente más bajas y requirieron menos morfina en las primeras 48 horas después de la cirugía, en comparación con aquellos que recibieron un placebo.

Del mismo modo, los pacientes que recibieron parecoxib 30 minutos antes de la inducción de la anestesia y luego cada 12 horas durante 48 horas mostraron una disminución significativa en las puntuaciones de dolor postoperatorio y el consumo total de morfina durante las primeras 48 horas después de la cirugía.

La literatura previa ha examinado la eficacia de los AINE en comparación con un placebo para controlar el dolor después de la cirugía de columna lumbar, con diferencias significativas observadas en las puntuaciones medias de dolor entre los dos grupos durante el período inicial de 24 horas. En comparación con un placebo, se ha encontrado que tanto la gabapentina como la pregabalina disminuyen significativamente el uso de narcóticos postoperatorios y alivian las puntuaciones de dolor postoperatorio.

Intervenciones intraoperatorias

La literatura ha demostrado que la metadona administrada al comienzo de la cirugía de fusión espinal y la cirugía de columna toracolumbar multinivel tiene un efecto analgésico beneficioso, en comparación con la hidromorfona administrada al cierre quirúrgico. La administración de metadona muestra una reducción en el consumo medio de hidromorfona, una reducción del requerimiento de opiáceos postoperatorios y puntuaciones de dolor más bajas.

La administración de una infusión de lidocaína da como resultado una disminución de los requerimientos de morfina durante las primeras 48 horas después de la cirugía, puntuaciones de dolor más bajas y una mayor duración antes de que los pacientes soliciten analgesia adicional.

Se ha demostrado que la ketamina intraoperatoria en dosis altas reduce el uso de morfina en pacientes sometidos a cirugía espinal lumbar mayor. Además, los pacientes que recibieron ketamina informaron puntuaciones de dolor más bajas tanto inmediatamente después de la cirugía como en el seguimiento de 6 semanas.

La literatura ha demostrado que las dosis altas de ketamina pueden reducir el uso de opioides en pacientes con dolor crónico sometidos a cirugía mayor de la columna vertebral, lo que lleva a una menor sedación causada por la medicación opioide. Se ha encontrado que la administración de ketamina durante la cirugía espinal compleja reduce significativamente el uso de opioides, particularmente en pacientes con dolor crónico, proporcionando así efectos ahorradores de opioides.

La administración de dexmedetomidina durante y después de la cirugía se ha asociado con una disminución de los niveles de dolor y una reducción de los requisitos de hidromorfona y opioides hasta 48 horas después de la cirugía, con la excepción de ser en el momento del alta.

Cuando se agrega magnesio al tratamiento con ketamina, los pacientes demuestran un consumo acumulado acumulado promedio significativamente menor en comparación con aquellos que reciben ketamina sola, hasta 48 horas después de la cirugía, así como una mejor calidad de sueño y mayores niveles de satisfacción durante la primera noche postoperatoria.

Se ha encontrado que la implementación de un protocolo de analgesia multimodal que incluye celecoxib, pregabalina, oxicodona de liberación prolongada, acetaminofén y morfina IV-PCA reduce efectivamente los niveles de dolor en todos los puntos temporales hasta siete días después de la operación. Además, se encontró que el consumo de opioides se redujo hasta 48 horas después de la cirugía de fusión espinal.

Intervenciones analgésicas regionales

Se ha demostrado que la administración de infusiones epidurales reduce significativamente los niveles de dolor y disminuye la cantidad de opioides postoperatorios necesarios.

Se ha demostrado que los pacientes con escoliosis degenerativa o idiopática que se someten a cirugía de fusión espinal multinivel y reciben bupivacaína experimentan puntuaciones VAS más bajas durante la movilización. Se ha demostrado que el uso de la infusión epidural intraoperatoria de bupivacaína y sufentanilo disminuye significativamente los niveles de dolor en pacientes sometidos a cirugía.

Las técnicas de anestesia local, como la infusión de ropivacaína local de la herida a través de un catéter con solución salina normal después de la cirugía de fusión espinal posterior, han mostrado efectos positivos. La infiltración continua de la herida elimina la necesidad de analgesia adicional o reducción de opioides.

La administración de un bloqueo bilateral del plano interfascial toracolumbar lateral (TLIP) guiado por ultrasonido con ropivacaína en cada lado antes de la cirugía de fusión espinal lumbar conduce a reducciones significativas en el consumo de opiáceos y anestésicos durante el período perioperatorio. Además, los puntajes VAS son más bajos a las 12, 24 y 36 horas después de la operación.

Se recomienda usar una combinación de paracetamol y un AINE o un inhibidor específico de la COX-2 antes o durante la cirugía, y continuar su uso después de la cirugía a menos que haya alguna contraindicación.

La administración de analgesia a intervalos de tiempo fijo es más efectiva para controlar el dolor que la administración a demanda. Se recomienda una infusión intravenosa de ketamina en dosis bajas para el período intraoperatorio.

Para controlar el dolor durante y después de la cirugía, se recomienda usar infusión epidural de anestésico local solo o en combinación con opioides. Los opioides también se pueden usar como analgésicos de rescate después de la cirugía.

Las ventajas para aliviar el dolor y la reducción de la necesidad de opiáceos proporcionados por analgésicos comunes como el paracetamol y los AINE se han documentado ampliamente. El efecto de los AINE sobre las tasas de fusión parece depender de la dosis y la duración del uso, y el uso a corto plazo después de la cirugía generalmente es bien tolerado.

Se recomienda usar AINE de dosis bajas durante un corto período de tiempo alrededor del momento de la fusión espinal, ya que tiene un efecto dependiente de la dosis y la duración sobre las tasas de fusión y no interfiere con la osteogénesis ni aumenta la tasa de falta de unión. Los pacientes que reciben AINE perioperatorios durante la cirugía espinal no presentan un mayor riesgo de sangrado.

Para reducir la necesidad de opioides, especialmente en pacientes con dolor crónico que dependen de opioides, se recomienda usar una infusión intraoperatoria de ketamina. Para los ancianos, las dosis más altas de ketamina en comparación con el placebo pueden provocar efectos secundarios psicotrópicos negativos como alucinaciones postoperatorias y pesadillas.

Se puede suponer razonablemente que la administración de infusión de ketamina después de la cirugía puede aumentar la probabilidad de efectos adversos asociados con la ketamina. La administración de dosis bajas de ketamina durante la cirugía ha demostrado un mejor control del dolor en la fase perioperatoria. No obstante, no se recomienda extender las infusiones de ketamina al período postoperatorio debido al riesgo de eventos adversos.

Se recomienda incorporar analgesia epidural con anestesia local con o sin opiáceos como parte de la analgesia multimodal, mientras que no se recomienda el uso de analgesia epidural con opiáceos solos. Nuestros médicos en Complete Orthopedic colocan el catéter epidural al final de la cirugía.

La literatura ha planteado una preocupación sobre el uso de catéteres epidurales y la posible pérdida de la función sensorial y la debilidad motora, así como el riesgo de retraso en el diagnóstico de complicaciones neurológicas, lo que significa que se deben administrar dosis bajas de anestesia local y debe individualizarse.

La administración intraoperatoria de metadona es más efectiva que la hidromorfona y el sufentanilo para reducir las puntuaciones de dolor posoperatorio y la necesidad de opiáceos. Las ventajas de la metadona podrían estar relacionadas con su duración de la efectividad (opiáceos de acción más corta).

Los analgésicos no opioides deben ser la primera opción de analgésicos para disminuir el requerimiento general de opioides, incluida la metadona. La administración de una dosis única de metadona a pacientes sometidos a fusión espinal electiva de dos o más niveles puede conducir a depresiones respiratorias moderadas, caracterizadas por menos de ocho respiraciones por minuto. Como resultado, actualmente no se recomienda el uso de metadona intravenosa.

Aunque se ha demostrado que la infusión intraoperatoria de dexmedetomidina reduce el uso perioperatorio de opiáceos y disminuye las puntuaciones de dolor posoperatorio, no se recomienda su uso habitual debido a la evidencia limitada específica del procedimiento. La dexmedetomidina ha mostrado una menor incidencia de efectos adversos como presión arterial baja, temblores, náuseas postoperatorias y frecuencia cardíaca lenta.

La bibliografía actualmente disponible no respalda el uso habitual de gabapentinoides como componente de un plan multifacético de alivio del dolor en operaciones espinales complejas, y hay aprensiones acerca de resultados indeseables, incluida la somnolencia y las dificultades respiratorias.

En resumen, la ingesta sustancial de opioides es necesaria para controlar el dolor causado por la cirugía espinal mayor que involucra múltiples niveles de instrumentación. Se recomienda adoptar un enfoque multimodal para el manejo del dolor, que implica la administración de paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o inhibidores específicos de la COX-2 antes o durante la operación y continuar su uso en el período postoperatorio.

Durante la operación, se recomienda usar una infusión de ketamina en una dosis baja. Además, se sugiere utilizar un catéter epidural que se inserta bajo observación directa de nuestros médicos, seguido de una infusión postoperatoria de anestesia local sola o junto con opioides. Como una opción de alivio del dolor de respaldo después de la operación, se recomienda el uso de opioides.

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