Cirugías sin fusión de la columna cervical inferior

Las afecciones traumáticas, degenerativas o malignas que implican la extirpación de discos intervertebrales o cuerpos vertebrales a menudo requieren fusión espinal anterior, que se encuentra entre los procedimientos más frecuentes realizados en la columna cervical. Para la cirugía de un solo nivel, el injerto óseo autógeno ha demostrado una tasa de fusión del 95% o más.

La utilización de espaciadores artificiales o sustitutos óseos ha aliviado el dolor en el sitio donante, mientras que la placa cervical anterior se ha asociado con mayores tasas de fusión y ha eliminado la necesidad de inmovilización externa después de la cirugía.

A pesar de lograr resultados satisfactorios, es teóricamente posible que la fusión espinal ejerza una presión adicional sobre los segmentos vecinos y potencialmente acelere los procesos degenerativos.

Por el contrario, existe el argumento de que la degeneración de segmentos adyacentes es un curso natural de la enfermedad en individuos que son genéticamente susceptibles. No obstante, sigue siendo crucial priorizar la preservación de la movilidad funcional de la unidad espinal después de la escisión del disco o los procedimientos de no fusión.

El concepto de sustitución del disco intervertebral no es novedoso. En las últimas cinco décadas, se han documentado más de 100 diseños, que abarcan bolas metálicas simples hasta intrincados polímeros compuestos con varios respaldos metálicos.

A medida que la comprensión de la biomecánica y la cinemática de la unidad espinal funcional ha mejorado, los diseños modernos se han vuelto más avanzados e imitan de cerca la mecánica natural de la columna vertebral.

Si bien los resultados inmediatos parecen ser aceptables, todavía hay una falta de resultados disponibles a mediano y largo plazo. Curiosamente, los resultados clínicos más favorables se observaron en segmentos que naturalmente se sometieron a fusión, lo que plantea la ironía de que el disco artificial, a pesar de su costo, funciona principalmente como un espaciador intervertebral costoso para fines de fusión.

Varios ensayos controlados aleatorios prospectivos han afirmado la superioridad de los reemplazos de disco artificial en términos de resultados. Sin embargo, vale la pena señalar que el grupo control en estos ensayos comprendió jaulas intervertebrales independientes, que son ampliamente reconocidas por producir resultados desfavorables. La columna cervical presenta inherentemente un ambiente menos hostil en comparación con la región lumbar cuando se trata de diversas afecciones.

El reemplazo de disco teóricamente debería tener una mayor probabilidad de éxito en los segmentos cervicales debido a las diferencias notables en factores como el tamaño del disco, las fuerzas de carga, la anatomía de la articulación facetaria y la cinemática en comparación con los segmentos lumbares.

Sin duda, la literatura sobre la columna cervical ha visto un aumento en el número de informes en los últimos años, acercándose al nivel de los relativos a la columna lumbar. Generalmente, se puede retener un rango de aproximadamente 5º a 7º de movimiento segmentario.

Sin embargo, sigue siendo incierto si este es el factor que contribuye a la ocurrencia limitada de la degeneración del segmento adyacente, ya que la mayoría de los períodos de seguimiento han sido relativamente breves. Por lo tanto, existe una creciente preocupación con respecto a la implantación de discos artificiales en pacientes progresivamente más jóvenes a los que les quedan varias décadas de esperanza de vida.

Las ideas sobre el futuro del reemplazo de disco artificial se pueden obtener potencialmente de la progresión histórica del reemplazo de articulaciones para caderas y rodillas. Cuanto mayor sea el nivel de semejanza alcanzado en la replicación de la anatomía y la cinemática de la articulación, mayor será la probabilidad de éxito.

Con el tiempo, los métodos de fijación del implante a la cama receptora han evolucionado e incluyen varias generaciones de presurización de cemento, crecimiento superficial, ajuste anatómico a presión, con o sin aumento de tornillo, y más. La osteólisis de residuos de desgaste, el aflojamiento mecánico y la migración del implante imponen limitaciones al éxito a largo plazo del reemplazo de disco artificial.

La frecuencia de las cirugías de revisión, si no supera los implantes primarios, es cada vez más común en el campo. El esfuerzo para reconstruir los principales defectos óseos es desafiante e implica la posibilidad de resultados adversos. Los pacientes pueden necesitar estar preparados para someterse a múltiples cirugías de revisión si tal escenario ocurre en la columna cervical después de un reemplazo de disco artificial.

Los cirujanos poseen la capacidad de salvar estas situaciones, restaurar el stock óseo o determinar si los puentes se han visto irreversiblemente comprometidos. Es crucial recordar la preocupación principal, que es evitar poner en peligro la médula espinal a toda costa.

En la Universidad de Hong Kong, un equipo ha adoptado un enfoque único para abordar este asunto, examinando la viabilidad de regenerar biológicamente o reemplazar el disco mientras se mantiene su movilidad.

El equipo mantiene firmemente la creencia de que el diseño más óptimo para un disco es aquel que se ha proporcionado naturalmente. Inspirándose en los logros observados en los principales trasplantes de órganos, se han realizado una serie de experimentos en primates para investigar la viabilidad del autoinjerto de disco intervertebral, el aloinjerto y el aloinjerto fresco congelado.

El disco implantado posee el potencial de cumplir con los objetivos de lograr estabilidad mecánica y preservar la movilidad dentro del segmento, todo mientras minimiza el riesgo para los tejidos neuronales. Sin embargo, durante los primeros meses, hay una disminución en la altura del disco trasplantado, lo que implica un proceso degenerativo. El equipo ha realizado un estudio en humanos en Beijing desde el año 2000, y los resultados han demostrado ser una promesa notable.

La curación de las placas terminales óseas está casi asegurada, y no hay indicios de ninguna respuesta inmunorreactiva. Además de los hallazgos anticipados de los estudios en animales, se han identificado dos fenómenos adicionales. El primer fenómeno observado fue que los aloinjertos mal posicionados eran capaces de remodelarse con el tiempo para lograr una posición completamente normal.

A diferencia de los reemplazos de disco artificial, donde la colocación incorrecta de un implante puede conducir al fracaso, tal resultado no habría sido factible en este caso. Actualmente, se están realizando estudios para determinar si la restauración de la alineación anatómica también resulta en la restauración de la cinemática.

Además, durante el período de seguimiento posterior a los 5 años, una proporción significativa de los discos trasplantados exhibieron una señal T2 prominente dentro del núcleo pulposo, lo que indica procesos metabólicos activos e hidratación adecuada dentro de los discos trasplantados.

Desde una perspectiva clínica, el trasplante produjo movimientos que estaban a la par con los alcanzables a través del reemplazo de disco artificial. Además, ninguno de los casos condujo a la fusión no intencional, lo que demuestra el éxito del trasplante en el mantenimiento de la movilidad segmentaria. No se observaron casos de hernia en el disco trasplantado, inestabilidad segmentaria o degeneración del segmento adyacente. No se observó osteólisis ni migración de implantes.

Aunque el grupo de investigación no ha encontrado ningún caso que requiera cirugía de revisión hasta el momento, anticipan que si surge la necesidad, se puede abordar adecuadamente a través de opciones alternativas como otro trasplante de aloinjerto, reemplazo de disco artificial o el procedimiento de fusión espinal bien establecido. Es crucial abordar las preocupaciones con respecto al abastecimiento de aloinjertos, la detección de enfermedades transmisibles y la implementación de tecnología de preservación confiable, ya que todos estos son factores importantes a considerar.

Para lograr la reparación biológica o la regeneración del disco, es imperativo mejorar la comprensión de los mecanismos moleculares subyacentes que contribuyen a la degeneración del disco.

En consecuencia, el equipo de investigación de la Universidad de Hong Kong ha establecido un extenso programa de investigación que se centra en investigar el impacto de la epidemiología, la genética, la genómica funcional, la proteómica y la nutrición en la nanoestructura y la mecánica del disco.

Los estudios reportados en la literatura mantienen firmemente el punto de vista de que abordar la enfermedad degenerativa del disco a través de estrategias de no fusión, como la reparación biológica y / o el reemplazo de disco, juega un papel crucial y notable en el manejo de la afección. Se prevé que el reemplazo de disco artificial seguirá siendo un enfoque prominente durante un período considerable hasta que se avancen los métodos alternativos.