Métodos para determinar el tornillo pedicular

Los cirujanos de columna vertebral utilizan con frecuencia la fusión espinal y la fijación con tornillos pediculares, que han demostrado tener ventajas significativas. A pesar de sus beneficios comprobados, la fusión espinal y la fijación con tornillos pediculares vienen con ciertos inconvenientes, que incluyen pseudoartritis, degeneración segmentaria adyacente, aflojamiento de tornillos y colocación incorrecta de tornillos.

La colocación incorrecta del tornillo tiene el potencial de causar una variedad de problemas para los pacientes, que varían en gravedad de consecuencias menores a mayores. Las consecuencias de la colocación incorrecta del tornillo pueden incluir deficiencias neurológicas, como la aparición de nuevo dolor radicular, pérdida sensorial o debilidad, y pueden ser tan graves como la parálisis.

Si bien estos riesgos son legítimos, generalmente son mínimos cuando las cirugías son realizadas por cirujanos de columna calificados y experimentados. Lograr la colocación precisa del tornillo es esencial y un factor crucial en el éxito de la cirugía.

En ciertas situaciones, la colocación incorrecta del tornillo puede provocar un daño vascular significativo, incluida la perforación aórtica. Los cirujanos generalmente obtienen imágenes posteriores a la cirugía para evaluar y verificar la posición precisa de los tornillos pediculares. En la actualidad, no existe un método universalmente aceptado o definitivo para evaluar la precisión de la colocación del tornillo pedicular.

Numerosos estudios en la literatura han utilizado tanto los incrementos de 2 mm como los sistemas de clasificación de entrada y salida. Es evidente que la mayoría de los cirujanos emplearán imágenes para evaluar la posición de los tornillos pediculares durante y después de la operación. Al revisar la literatura, se encontró que la TC es la técnica más comúnmente empleada para la imagen postoperatoria.

Los parámetros estándar de las imágenes por TC, como el grosor de los cortes y la inclinación del pórtico, tienen un impacto tanto en la precisión de las mediciones de imágenes como en el grado de exposición a la radiación experimentado por el paciente. Si bien la inclinación del pórtico rara vez se altera, los ajustes en el grosor de los cortes de imágenes se realizan con mayor frecuencia. Para equilibrar la precisión y la seguridad del paciente mediante la reducción de la exposición a la radiación, con frecuencia se emplean imágenes con un grosor de 2 mm.

El sistema de clasificación que se utiliza más comúnmente implica medir la ruptura de los tornillos pediculares en incrementos de 2 mm. Si la brecha del pedículo es inferior a 2 mm, se considera seguro. Si bien este sistema de clasificación se considera aceptable, es importante tener en cuenta la ubicación de la brecha, particularmente al determinar la seguridad de un tornillo.

La clasificación de entrada o salida es el segundo método más utilizado para evaluar la colocación de tornillos pediculares. Si bien una pequeña violación se puede identificar fácilmente a través de imágenes, es importante distinguir su importancia clínica de la de una violación más grande. Por lo tanto, este método es menos efectivo para identificar si un tornillo se coloca en una zona segura en comparación con uno inseguro. Lo que es crucial para la precisión y la seguridad es la importancia clínica de la violación.

La precisión de la colocación del tornillo es notablemente mayor cuando se utiliza una técnica de navegación en comparación con una técnica de mano alzada. La precisión de colocación del tornillo varía según el sistema de clasificación empleado (incremento de 2 mm frente a entrada o salida) y la región de la columna vertebral que se opera (torácica frente a lumbar).

Cuando se utiliza una técnica a mano alzada, la precisión de la colocación del tornillo es considerablemente mayor con el sistema de clasificación de 2 mm que con el sistema de clasificación «in» o «out». El empleo de una técnica de navegación y el sistema de nivelación de incremento de 2 mm da como resultado una precisión notablemente mejorada de la colocación de los tornillos, particularmente en la región torácica.

La mayor precisión del sistema de clasificación de 2 mm en la detección de tornillos colocados incorrectamente podría ayudar a explicar estos hallazgos. Además, dado que la colocación de tornillos en la región torácica suele ser más difícil, no es sorprendente que se hayan encontrado discrepancias entre los tornillos torácicos y lumbares dependiendo del sistema de clasificación y el enfoque quirúrgico utilizado.

La mayoría de estos sistemas de calificación son defectuosos porque no tienen en cuenta la dirección de la infracción. Para ilustrar, una brecha categorizada como grado B debería ser más preocupante si se encuentra medialmente y dentro del canal, en comparación con un tornillo graduado similar que está posicionado lateralmente y fuera de la articulación facetaria o canal.

Además, hay casos en que los tornillos se colocan deliberadamente fuera del pedículo cuando existe la posibilidad de pérdida ósea o compromiso del pedículo durante la cirugía. Para decirlo de otra manera, un paciente que presenta síntomas y una violación documentada por imágenes es más preocupante en la práctica clínica real que una brecha más grande que es visible en las imágenes pero no causa ningún síntoma en el paciente.

La precisión de la colocación del tornillo es significativamente mayor cuando se utiliza una técnica de navegación en comparación con la técnica estándar a mano alzada. La mejor colocación de los tornillos mediante imágenes puede dar lugar a mejores resultados para los pacientes, aunque no está claro si la mejoría tendría una repercusión significativa en la práctica clínica.

La navegación puede ser una opción para garantizar la colocación segura de los tornillos, pero es esencial tener en cuenta varias limitaciones asociadas con la navegación, como un tiempo de operación más largo, una curva de aprendizaje más pronunciada, mayores gastos y equipos más complicados. Además, si bien el aumento en la precisión lograda a través de la navegación es estadísticamente significativo, su rentabilidad debe evaluarse a través de un análisis exhaustivo de costo-beneficio.

En la actualidad, el sistema de clasificación para evaluar la precisión del tornillo pedicular que se usa y reconoce con mayor frecuencia es el sistema de clasificación de incremento de 2 mm que se basa en imágenes por TC. La mayoría de las técnicas de evaluación se basan completamente en imágenes. Sin embargo, todavía no existe un método universalmente aceptado y definitivo para determinar la precisión de la colocación de tornillos pediculares en el ámbito de la cirugía espinal.

Un sistema de calificación global debe comprender tres elementos:

• el grado de desviación medido a través de imágenes
• la posición de la desviación con respecto a los hitos anatómicos críticos
• si hay o no síntomas clínicos asociados.

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