Aspectos prácticos y prevención de complicaciones
en Cirugías Microendoscópicas de Columna

El uso de cirugías endoscópicas ha aumentado en los últimos años, particularmente para problemas relacionados con la cabeza y la columna vertebral, como problemas de disco lumbar , quistes coloides y tumores ubicados profundamente dentro del cerebro.

Las técnicas endoscópicas ofrecen beneficios como una excelente visualización y una mínima invasividad, lo que resulta en una reducción del dolor y un regreso más rápido al trabajo. Sin embargo, es importante reconocer los obstáculos potenciales y minimizar las complicaciones al desarrollar habilidades endoscópicas.

Principios generales en cirugía microendoscópica de columna

Para garantizar el éxito Cirugía endoscópica, se deben tomar precauciones como no obstruir el abdomen para evitar el sangrado venoso, asegurar los cables para la luz, la succión y la cámara, el manejo cuidadoso del endoscopio para evitar daños, colocar el endoscopio lejos del objetivo quirúrgico y fijar el soporte de forma segura al riel lateral de la mesa.

El tejido debe desplazarse en una de cuatro direcciones para evitar obstruir la vista de las estructuras vitales y ensuciar la punta de la lente. Los instrumentos deben encajar correctamente en el canal de trabajo del sistema endoscópico.

Instrumentos endoscópicos adecuados

La selección adecuada de instrumentos es crucial en la cirugía endoscópica. Se prefieren instrumentos delgados con una sola extremidad. Los instrumentos deben funcionar correctamente antes de la cirugía y tener una punta ligeramente curvada para mejorar la visibilidad.

Los instrumentos de eje redondo son preferibles, y se prefiere el agarre de precisión sobre el agarre de potencia. Se prefieren los instrumentos rectos sobre aquellos con forma de bayoneta. El uso de instrumentos con una longitud más corta mejora la precisión, y los instrumentos que pueden realizar múltiples funciones son útiles en situaciones difíciles con espacio limitado.

Disección bimanual

Una técnica quirúrgica a dos manos es más efectiva que un procedimiento con una sola mano. El uso de ambas manos para la disección facilita el proceso de cortar, retraer, lograr hemostasia, perforar y diseccionar tejido. En ciertas situaciones, puede ser difícil realizar técnicas bimanuales, como cuando el cirujano está sosteniendo el endoscopio o cuando solo hay un canal de trabajo en el equipo endoscópico. Para superar esta limitación, el cirujano puede utilizar un soporte para endoscopio o delegar la tarea de sostener el endoscopio a un asistente.

Ajuste adecuado de la altura de la mesa operativa y uso de una plataforma

Aunque la mayoría de las mesas quirúrgicas se pueden ajustar para la altura, el uso de una plataforma puede ser una opción adicional. Ajustar la altura correctamente es esencial para evitar la abducción del hombro que puede provocar fatiga y temblores fisiológicos durante la cirugía. Bajar la mesa o usar una plataforma permite al cirujano observar el sitio quirúrgico y facilita la inserción de instrumentos en áreas que no son directamente visibles cuando se usa un soporte para endoscopio.

Diferencias entre técnicas endoscópicas y microquirúrgicas

La endoscopia proporciona varias ventajas, como una mejor iluminación, incisiones más pequeñas y una mejor visibilidad en áreas difíciles de alcanzar. Sin embargo, presenta varias dificultades en comparación con la microscopía, incluida la necesidad de instrumentos rectos, mantener el campo quirúrgico en la esquina en lugar del centro y el espacio limitado para el endoscopio. En contraste, la cirugía microscópica tiene más espacio disponible para la manipulación del instrumento.

La cirugía endoscópica también tiene limitaciones adicionales, como un área ciega cerca de la punta de la lente y una posible desorientación por la rotación de la cámara. El cirujano debe adquirir las habilidades necesarias para superar estos desafíos y lograr mejores resultados clínicos en cirugías endoscópicas.

Magnificación

La mayoría de las cirugías endoscópicas requieren un gran aumento para lograr una mejor visualización. Para tener una idea general de la anatomía y la orientación, se prefiere un aumento más bajo. El logro de un aumento más bajo en las cirugías endoscópicas se puede lograr utilizando la función de zoom o alejando físicamente el endoscopio del área de interés.

Antes de comenzar el procedimiento, se recomienda inspeccionar las estructuras circundantes (incluidas las relaciones mediales, laterales, anteriores y posteriores) para identificar la anatomía. La comprensión precisa de la anatomía es crucial porque en muchos casos solo se puede observar una fracción de una estructura. Un sistema de neuronavegación puede ser beneficioso, particularmente en los casos en que los puntos de referencia no son claramente visibles, como en los casos de cirugía de rehacer.

Orientación y posición de la cámara

Antes del procedimiento, la orientación de la cámara debe verificarse a través de movimientos en las direcciones anterior, posterior y lateral. Para garantizar que la orientación de la imagen sea consistente con la cirugía abierta, el cabezal de la cámara (botones) debe mirar hacia el monitor. Durante la cirugía, es importante verificar con frecuencia la orientación de la cámara para evitar la desorientación, ya que la cámara puede girar inadvertidamente.

Disposición recta versus triangular

Para lograr una buena visualización durante la cirugía, se recomienda una disposición triangular de instrumentos y endoscopios. Cuando los instrumentos están dispuestos en línea recta, los instrumentos distales o el tejido quirúrgico pueden no ser visibles, pero los movimientos laterales de los instrumentos y los endoscopios pueden mejorar la visualización. Este punto es prácticamente útil y se puede aplicar en diversas situaciones quirúrgicas.

Por ejemplo, rotar las pinzas de biopsia puede mejorar la visualización tanto del tejido diana quirúrgico como de la extremidad distal de los fórceps. Del mismo modo, girar el punzón Kerrison puede mejorar la visualización de la parte de corte de la placa del pie y la lámina, que sería difícil de ver si se dispone en línea recta.

Planificación adecuada del tamaño y el sitio de una incisión

Al comienzo de la cirugía endoscópica de la columna vertebral, es importante planificar cuidadosamente el tamaño y la ubicación de la incisión. Una incisión grande sin soporte puede provocar inestabilidad, mientras que la angulación excesiva puede hacer que los tejidos blandos sobresalgan y dificulten el proceso quirúrgico. Un tamaño de incisión bien planificado puede ofrecer estabilidad y minimizar la supuración durante la cirugía endoscópica de la columna vertebral, y el uso de un microscopio puede ser una opción factible si el procedimiento se vuelve demasiado desafiante.

Posición correcta del endoscopio

El posicionamiento correcto del endoscopio es vital para evitar interferencias con el manejo de instrumentos durante la cirugía endoscópica espinal. Es preferible tener una configuración triangular entre el endoscopio, la diana quirúrgica y el instrumento durante la cirugía endoscópica de columna. Sin embargo, en espacios estrechos y profundos, puede que no sea posible lograr una disposición triangular, lo que puede resultar en la no visualización del instrumento distal.

Para abordar la no visualización causada por una disposición recta en espacios estrechos y profundos, el instrumento distal debe introducirse primero y mantenerse en el área ciega, seguido de la introducción del punzón Kerrison. En cambio, los instrumentos se pueden pasar desde cualquier lado del endoscopio cuando se coloca en el centro.

Soporte para las manos

El soporte adecuado para las manos del cirujano es importante durante la cirugía microendoscópica para garantizar movimientos precisos y prevenir la fatiga, especialmente durante procedimientos largos. Las cirugías largas pueden causar fatiga, y las manos sin apoyo pueden exacerbar los temblores fisiológicos. La cirugía microendoscópica puede no ser compatible con los dispositivos de soporte de mano estándar utilizados en microcirugía. Sin embargo, proporcionar un soporte suave de la mano en la vaina endoscópica o las estructuras circundantes puede ser beneficioso.

Uso de agarre de precisión y evitación de agarre de potencia

En la cirugía endoscópica, el agarre de precisión es más ventajoso que el agarre de potencia, ya que permite un mejor control y soporte de la mano. El agarre de potencia en cirugía endoscópica es menos preciso debido a su falta de apoyo de la mano y la participación de músculos largos y articulaciones múltiples.

Si bien un agarre de potencia puede ser necesario para ciertos instrumentos como el punzón Kerrison, se debe agregar un agarre de precisión con la otra mano para mejorar el control. Para reducir el número de unidades motoras del pulgar y el dedo índice en uso y minimizar el uso de los músculos del brazo, se recomienda utilizar una técnica de mano tranquila y apoyar el lado cubital de la mano.

Mala visualización durante la cirugía microendoscópica y cómo superar esta limitación

La presencia de sangre, polvo óseo, líquido o tejido puede causar mala visión durante la cirugía endoscópica, al igual que la alta humedad, un endoscopio dañado o una cámara desenfocada. Para limpiar la punta de la lente, se puede utilizar la limpieza mecánica, los limpiadores disponibles comercialmente, el riego salino y la succión. El posicionamiento correcto y la angulación del endoscopio, junto con la eliminación del tejido no deseado delante de la lente, es importante. El uso de un endoscopio de mayor diámetro y la irrigación intermitente pueden ayudar a prevenir la suciedad del cristalino.

Espacio limitado para la manipulación de instrumentos

En la cirugía microendoscópica, el espacio limitado puede dificultar la manipulación de instrumentos cuando se usa un endoscopio. Es preferible usar instrumentos de eje delgados, y alinear el endoscopio y los instrumentos en la misma dirección es importante para aprovechar al máximo el espacio limitado disponible. La sutura en microendoscopia puede ser difícil debido al espacio estrecho, pero se puede facilitar mediante el uso de una maniobra de rotación.

En situaciones donde el espacio es restringido, se recomienda mover el instrumento hacia el área objetivo primero y luego seguir con el endoscopio. Las herramientas de punta angular son más adecuadas para acceder al rincón más alejado del sitio quirúrgico.

Punto ciego endoscópico

La cirugía endoscópica ofrece una mejor visualización y una visión más amplia, pero un inconveniente es la incapacidad de ver el área detrás de la punta del endoscopio. Esto puede provocar daños potenciales en las estructuras cercanas por los instrumentos o el endoscopio en sí.

Para mitigar este riesgo, los cirujanos deben estar capacitados para extraer y volver a insertar el endoscopio con cada nuevo instrumento. Para abordar la limitación de no poder ver la vía proximal a la punta del endoscopio, una solución es seguir visualmente el instrumento en el área ciega hasta que se haga visible en la vista endoscópica.

Control del sangrado

Durante la cirugía endoscópica, controlar el sangrado puede ser difícil, particularmente en un ambiente fluido donde incluso pequeñas cantidades de sangre pueden alterar la visibilidad. Para controlar el sangrado durante la cirugía endoscópica, se puede aplicar una presión suave sobre el punto hemorrágico con un instrumento existente como solución, en lugar de extraer la herramienta y usar fórceps de cauterización.

Esto crea un efecto de taponamiento. Una gran cantidad de irrigación de líquidos y el bloqueo intermitente de líquido pueden ayudar a identificar la fuente de sangrado y controlarlo. Transformar un medio líquido en un medio de aire por succión puede ayudar a visualizar y controlar el sangrado. Si los intentos de controlar el sangrado con otros métodos fallan, se pueden aplicar empanadas de algodón o se puede extraer el endoscopio para controlar el sangrado más intenso mediante el uso de un microscopio o un microscopio.

Prevención del desgarro dural

Durante la cirugía grave de estenosis del canal espinal, existe un mayor riesgo de desgarro dural y fuga de líquido cefalorraquídeo. La selección adecuada del caso, mantener el ligamento flavum intacto hasta que finalice el trabajo óseo y usar un enfoque de cirugía gradual para la eliminación de la lámina mediante el punzón de Kerrison puede prevenir lesiones durales.

El uso de una técnica de perforación de cáscara de huevo para la lámina y la técnica de perforación adecuada paralela o lejos de la duramadre también puede ayudar a evitar lesiones. Se recomienda la visualización durante la extracción de hueso o ligamento con la ayuda de una técnica de rotación. Se debe evitar la escisión del tejido del disco lumbar protruido del lado opuesto del lado contralateral para prevenir la lesión dural.

Reparación dural

El espacio confinado durante la cirugía endoscópica presenta dificultades para suturar la duramadre. Es mejor usar un movimiento giratorio al manipular el soporte de la aguja en lugar de moverlo en línea recta. Se puede ahorrar tiempo colocando el nudo inicial de antemano y formando un lazo para la sutura. Debido a su gran tamaño, el instrumento de endosutura Covidien no es apropiado para su uso en neurocirugía.

Perforación

El enfoque recomendado es utilizar una técnica de pincel suave sin aplicar ninguna presión, y asegurarse de que el taladro se detenga completamente antes de retirarlo para evitar daños a estructuras importantes y al alcance.

Curva de aprendizaje

La curva de aprendizaje para estas cirugías puede ser empinada, y las complicaciones son más comunes desde el principio. Técnicas como practicar en modelos y asistir a talleres pueden ayudar a acortar la curva de aprendizaje. Los cirujanos bien capacitados son esenciales para obtener mejores resultados clínicos, y se recomienda un programa formal con una junta de revisión por pares para lograr el estándar mínimo y las habilidades técnicas en cirugía endoscópica de la columna vertebral.

Formación en Cirugía Endoscópica

Para evitar complicaciones, los casos simples deben seleccionarse al principio, y los cirujanos deben pasar más tiempo en los laboratorios para la capacitación. La disección cadavérica es el mejor método, pero a menudo limitado, y los modelos y simuladores pueden ser costosos. Los modelos económicos que utilizan guantes quirúrgicos, papaya, tubos silásticos, pimiento y otros materiales fácilmente disponibles se pueden utilizar para desarrollar habilidades.

El artículo sugiere que practicar con modelos simples y económicos puede ayudar a los cirujanos a adquirir las habilidades necesarias para las cirugías endoscópicas. Un sistema de exoscopio también se puede utilizar como un puente para el aprendizaje de la endoscopia.

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