Anatomía de la columna cervical:
Prueba de tensión de las extremidades superiores

La prueba clínica conocida como prueba de tensión de las extremidades superiores (ULTT) se utiliza actualmente para distinguir entre el dolor que surge del tejido neuromeníngeo y el dolor que surge de otras estructuras en la extremidad superior.

Elvey (1980) inicialmente describió la prueba como una mezcla de depresión pasiva de la cintura escapular, abducción glenohumeral más allá del plano coronal, supinación del antebrazo y extensión de la muñeca.

La posición fundamental de la prueba se puede mejorar incorporando la flexión lateral cervical. Si los síntomas del paciente se replican al asumir la posición ULTT, sugiere la participación del tejido neuromeníngeo.

Se puede confirmar un resultado positivo de ULTT si los síntomas disminuyen con la flexión ipsilateral de la muñeca o empeoran con la flexión lateral cervical contralateral.

La relación entre la biomecánica de la ULTT y la replicación de los síntomas del paciente sigue siendo ambigua. Determinar la fuente exacta de los síntomas del paciente, como el nervio espinal cervical, la duramadre o los cordones del plexo braquial, basándose solo en la ULTT es un desafío.

Según la literatura, la prueba genera una tensión creciente en los nervios periféricos que se transmite a las vainas de las raíces nerviosas cervicales. Las raíces C5 y C6 del plexo braquial son las más susceptibles a experimentar tensiones de tracción.

En algunos casos, cuando se realiza con una flexión contralateral de la extremidad (CLF), la ULTT induce una mayor tensión en el cordón lateral y ciertos segmentos de la arteria subclavia en comparación con una flexión ipsilateral de la extremidad (ILF).

Anatomía

La interpretación del impacto de las fuerzas generadas por la ULTT sobre la columna cervical y el plexo braquial basada en estudios anatómicos de los nervios cervicales puede diferir entre la literatura, pero la mayoría está de acuerdo en que las raíces anterior y posterior de un nervio emergen de la duramadre de forma independiente, cada una encerrada dentro de su propia manga dural.

La duramadre está cubierta dorsalmente por delicado tejido epidural que se extiende lateralmente para formar parte de las cubiertas de los nervios espinales. La fascia del ligamento longitudinal posterior (PLL) se extiende hacia afuera para conectarse lateralmente con las mangas de la raíz dural. Esta fascia contribuye al desarrollo de la cubierta del nervio espinal.

Ha habido cierta incertidumbre con respecto al nivel de unión de los nervios cervicales a las articulaciones zigapofisarias adyacentes y los agujeros intervertebrales. Si bien la literatura sugiere que los nervios están conectados a las paredes de los agujeros a través del tejido conectivo, otros han argumentado que tales uniones están casi ausentes.

Sin embargo, un investigador encontró que puede haber algún intercambio de fibras entre la vaina nerviosa y la cápsula de la articulación intervertebral adyacente, particularmente en la región anterior (probablemente refiriéndose a la articulación no covertebral). Se ha descrito que existe una fuerte conexión entre los nervios cervicales y sus articulaciones zigapofisarias adyacentes.

Las canaletas de los procesos transversales proporcionan un ancla para los nervios cervicales. Las conexiones entre los procesos transversales y los nervios cervicales quinto, sexto y séptimo se conocen como «deslizamientos fibrosos», «uniones fibrosas» o «ligamentos semicónicos» especializados.

La estructura anatómica primaria que previene la avulsión de las raíces nerviosas cervicales es la unión especializada entre los nervios cervicales y el proceso transverso. La bolsa de la raíz dural está unida a una extensión fascial del ligamento longitudinal posterior, que luego se extiende a través de los agujeros intervertebrales (FIV) para contribuir a la formación de la cubierta periradicular.

La capa superficial del ligamento longitudinal posterior es la única parte que se extiende lateralmente como una membrana de tejido conectivo para encerrar los nervios, y luego pasa a la membrana del tejido conectivo que rodea los nervios espinales a medida que salen de los agujeros intervertebrales.

Anatomía macroscópica

Esencialmente, el camino y las conexiones del CS, C6 y C7 dentro de la FIV y los procesos transversales de la columna cervical son los mismos. El tejido fibroso blanco denso conecta gran parte de la circunferencia de CS, C6 y C7 a los márgenes óseos de sus respectivas FIV, incluida la cápsula posterior de la articulación cigapofisaria, a medida que estos tres nervios emergieron de la FIV.

Las superficies inferiores de los nervios no tienen esta unión densa de tejido conectivo. Los nervios solo están conectados libremente al pedículo inferior y, para CS y C6, al piso del canalón del proceso transversal.

Los aspectos anteriores de los nervios se mezclan en el epineuro por una fascia gruesa que se extiende lateralmente a través de la FIV desde el ligamento longitudinal posterior (PLL). Los nervios se aplanan anteroposteriormente y pasan detrás de la arteria vertebral a medida que salen de la FIV. Se pueden observar densas fibras irregulares de tejido conectivo entre los nervios y la arteria vertebral.

Los nervios tienen una relación con la arteria vertebral en la que en su lado interno, la arteria vertebral está unida por piezas estrechas de tejido conectivo denso e irregular desde su capa externa no solo a las vértebras cervicales C5, C6 y C7, sino también a los discos intervertebrales ubicados entre C5 y C6, y C6 y C7.

La capa adventicia de la arteria vertebral en su lado lateral está conectada a la superficie anterior de los nervios C5, C6 y C7 por fibras de tejido conectivo. El movimiento lateral de la arteria vertebral puede ser inducido tirando de los nervios en dirección lateral.

El desplazamiento de la arteria lateralmente parece estar restringido por las uniones del lado medial de la arteria al periostio de los cuerpos vertebrales de C5 y C6, y el disco intervertebral de C5 y C6.

A medida que los nervios C5 y C6 viajan hacia la periferia dentro de la canaleta, están unidos a los bordes anterior y posterior de la canaleta de los procesos transversales por haces de tejido conectivo. Estas bandas son grupos distintos de tejido conectivo apretado.

Los haces de tejido conectivo se encuentran principalmente en la pared posterior del canalón, y su grosor es mayor en el extremo medial de la canaleta. Sólo existe un número limitado de frágiles hebras de tejido conectivo que unen los nervios y los pisos de las canaletas óseas.

Histología

Los hallazgos histológicos revelan las conexiones de los nervios cervicales inferiores a medida que salen de la médula espinal y se mueven hacia las regiones externas. Cada nervio tiene su propia manga dural que contiene tanto su raíz ventral como dorsal, y la duramadre es penetrada por separado por cada uno de ellos.

Las estructuras circundantes están conectadas a las mangas durales. Anteriormente, hay un tejido conectivo grueso y denso que se extiende desde el ligamento longitudinal posterior (PLL) hasta la cara anterior de la duramadre, particularmente en el área donde las raíces emergen de sus mangas durales.

La capa de tejido membranoso que se extiende lateralmente desde el ligamento se adhiere a los aspectos posteriores de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Las extensiones laterales del PLL pasan por debajo de la raíz ventral y conectan la raíz nerviosa con el piso del foramen intervertebral.

La cara posterior de la duramadre se mezcla con fibras de tejido conectivo que se extienden desde el pedículo inferior. El ganglio de la raíz dorsal está situado posterior a la arteria vertebral en dirección lateral. Está firmemente unido a la arteria por tejido conectivo denso e irregularmente dispuesto.

Los nervios cervicales inferiores tienen múltiples conexiones a estructuras inervadas a medida que viajan desde la médula espinal hasta el exterior de la región de la médula espinal:
La superficie anterior del ganglio de la raíz dorsal medial a la arteria vertebral está unida a las fibras del tejido conectivo que se extienden desde el PLL.

En el extremo medial de los agujeros, los nervios se unen al periostio de los pedículos inferiores y las cápsulas de las articulaciones cigapofisarias por tejido conectivo denso, posteriormente. La PLL se extiende lateralmente para unir los nervios a los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales anteriormente.

La unión extensa de los nervios cervicales inferiores a sus estructuras circundantes implica que es poco probable que el dolor causado por una ULTT se derive únicamente del tejido neuromeníngeo. Los nervios cervicales inferiores están unidos a muchas estructuras inervadas.

El nervio sinuvertebral es un nervio compuesto, que consiste en una raíz somática de una rama ventral y una raíz autónoma de una rama gris comunicantes. Los discos intervertebrales, PLL y el periostio del canal espinal ventrolateral están inervados por el nervio sinuvertebral. La rama dorsal cervical se divide en una rama medial que irriga las articulaciones cigapofisarias.

El Atlas (hueso superior en la columna cervical) ilustrado