La alineación cervical y su impacto en la salud de la columna vertebral

Las principales funciones de la columna cervical son mantener la posición de la cabeza en relación con el cuerpo y controlar el nivel de la mirada horizontal. El centro de masa del plano sagital de la cabeza se encuentra directamente sobre el cóndilo occipital, aproximadamente un centímetro anterior y superior al canal auditivo externo.

Cualquier desviación de la alineación típica de la masa de la cabeza causará un aumento en las cargas en voladizo, lo que llevará a un aumento en la cantidad de energía que los músculos necesitan gastar. Para describir la estabilidad de la columna cervical, la literatura ha dividido su estructura ósea en tres columnas primarias, una anterior y dos posteriores:

• Los cuerpos vertebrales y los discos forman la columna anterior, mientras que las dos columnas posteriores están formadas por las articulaciones facetarias que se articulan entre sí.
• La columna central está compuesta por la mitad posterior del cuerpo vertebral, el anillo fibroso posterior y el ligamento longitudinal posterior.
• El complejo ligamentoso y el arco posterior forman la columna posterior.

El peso de la cabeza es soportado por el cóndilo. Este peso se pasa a una articulación llamada C1-2 y se divide en dos partes: columna anterior (incluido un disco entre C2 y C3) y columna posterior (incluidas las articulaciones entre C2 y C3).

La mayor parte del peso es llevado por la columna posterior, que ocupa alrededor del 64%, mientras que la columna anterior lleva alrededor del 36%. Se ha encontrado que la columna lumbar soporta más peso en la parte delantera (67% a 82%), y menos peso en la parte posterior (18% a 33%).

La columna cervical naturalmente tiene una forma curva llamada lordosis, que es creada por las vértebras cervicales en forma de cuña y ayuda a equilibrar la curva en la columna torácica llamada cifosis. La cifosis es una curva natural que permite que los pulmones se expandan adecuadamente, pero puede aumentar con la edad.

En la parte inferior de la curva lordótica, se encuentra con la curva cifótica rígida en la parte superior de la espalda, que se llama CTJ. Los cambios en la curvatura natural, como la pérdida de lordosis o el desarrollo de cifosis cervical, están relacionados con el dolor y la dificultad para moverse.

A la izquierda, se muestra una lordosis cervical normal con una pequeña distancia de 1,5 cm entre las líneas de plomada C-2 y C-7. A la derecha, se muestra la mala alineación sagital cervical con una gran distancia de más de 4 cm entre las líneas de plomada C-2 y C-7.

Métodos de evaluación de la lordosis cervical

Hay tres formas principales de medir la lordosis cervical:

• Método de ángulo de Cobb: Implica dibujar dos líneas paralelas, una a lo largo de la parte inferior de la segunda vértebra (C-2) y otra desde la parte frontal de la primera vértebra (C-1) hasta la parte posterior del proceso espinoso, así como otra línea paralela a la parte inferior de la séptima vértebra (C-7). Luego, las líneas perpendiculares se dibujan de cada una de las dos primeras líneas, y el ángulo donde se encuentran es el ángulo de la curvatura cervical.
• Método de línea de estrés fisiológico de Jackson: Dos líneas se dibujan paralelas a la superficie posterior de las vértebras C-7 y C-2. Luego se mide el ángulo entre estas dos líneas.
• Método tangente posterior de Harrison: Las líneas se dibujan paralelas a las superficies posteriores de cada vértebra cervical de C-2 a C-7, y los ángulos segmentarios se suman para obtener el ángulo de curvatura general del cuello.

La literatura ha propuesto que el ángulo de Cobb medido de C1 a C7 puede dar un valor más alto para la lordosis cervical, mientras que el ángulo de Cobb de C2 a C7 puede dar un valor más bajo.

El método de Harrison puede proporcionar una medición más precisa, pero no es ampliamente utilizado debido a su complejidad. Sin embargo, el método de Cobb todavía se usa comúnmente en entornos clínicos debido a su simplicidad y confiabilidad en la medición de la lordosis cervical.

Determinación de la lordosis cervical utilizando tres métodos diferentes:

• Método de ángulo de Cobb
• Método de línea de estrés fisiológico de Jackson
• Método de la tangente posterior de Harrison

Medición de SVA

Existen varias formas de medir la traducción del plano sagital de la columna cervical, y una de ellas es mediante el uso de SVA cervical (Eje Vertical Sagital). La distancia entre las plomadas C-2 y C-7 se puede utilizar para medir la alineación sagital a nivel mundial.

Esto se hace midiendo el SVA C-2 y el SVA C-7, que miden la distancia entre la esquina superior posterior del sacro y las líneas de plomada C-2 y C-7, respectivamente. Otra forma de medir la SVA cervical es utilizar un enfoque regional, que implica medir la distancia entre el aspecto posterosuperior de C-7 y una plomada caída desde el centroide de C-2 o las madrigueras.

Un nuevo método para evaluar la alineación sagital global es la línea de gravedad, que se mide desde el centro de gravedad de la cabeza y se propone como una alternativa a la línea de plomada C-7.

El uso de una plomada desde el centro de gravedad de la cabeza, en lugar de C-2, también se puede aplicar para evaluar el SVA cervical regional. El centro de gravedad de la cabeza se puede estimar en radiografías laterales utilizando la parte frontal del canal auditivo externo como punto de partida para la plomada.

La plomada C-2 tiene una importancia clínica significativa, ya que tiene una asociación directa con la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Un aumento en el SVA C-2 se ha relacionado con una menor CVRS, por lo que es un factor crucial para evaluar el estado general del paciente.

Medición CBVA

El CBVA es una medida de la dirección de la mirada de una persona. Es particularmente valioso cuando se trata de deformidades cifóticas cervicales severas e inflexibles, ya que la incapacidad de mantener una mirada horizontal puede afectar significativamente la calidad de vida y las actividades diarias.

El CBVA se calcula midiendo el ángulo entre una línea trazada desde la barbilla del paciente hasta la frente y una línea vertical. Este ángulo se determina a partir de fotografías clínicas del paciente, tomadas de pie con las caderas y las rodillas extendidas y el cuello en una posición neutral o fija.

Relación entre las inclinaciones torácicas y del cuello con la alineación cervical

Se ha observado que la alineación de la columna cervical tiene una correlación con varios factores, incluido el ángulo de entrada torácica, la inclinación del cuello, la inclinación cervical y la inclinación craneal.

El ángulo de entrada torácica se determina midiendo el ángulo entre dos líneas. Una línea comienza desde el centro de la placa terminal T-1 y es perpendicular a la placa final T-1. La otra línea conecta el centro de la placa terminal T-1 con el extremo superior del esternón.

La inclinación del cuello es un ángulo medido entre dos líneas que comienzan desde el extremo superior del esternón. Una línea es una línea vertical, mientras que la otra línea se conecta al centro de la placa final T-1.

La inclinación cervical se determina midiendo el ángulo entre dos líneas que se originan en el centro de la placa superior T-1. Una línea es perpendicular a la placa terminal T-1, mientras que la otra línea pasa a través de la punta de las guaridas.

La inclinación craneal se define como un ángulo entre dos líneas que se originan en el centro de la placa superior T-1. Una línea pasa a través de las madrigueras, que es la misma que la segunda línea en inclinación cervical, mientras que la otra línea es una línea vertical.

Existe una correlación entre el ángulo de entrada torácica y la pendiente T-1, que es el ángulo entre un plano horizontal y una línea paralela a la placa terminal superior de T-1, así como la inclinación del cuello.

Alineación cervical normal

Se han descrito varios rangos de alineación normal para la columna cervical debido a su alta movilidad. En individuos sin problemas espinales, se ha observado que una proporción significativa (alrededor del 75%-80%) de la curvatura normal de la columna cervical cuando está de pie se concentra alrededor del nivel C1-2, mientras que hay una curvatura relativamente menor presente en los niveles cervicales inferiores. La mayor parte de la curvatura lumbar se encuentra en el extremo inferior, con el nivel L5-S1 que tiene el mayor grado de ángulo de curvatura.

La curvatura de la columna cervical puede estar influenciada por la estructura de la unión cervicotorácica (CTJ), que generalmente incluye las vértebras C-7 y T-1, los discos entre C1 y C7 y los ligamentos que los conectan. Al planificar procedimientos quirúrgicos, puede ser necesario considerar la estructura de la CTJ hasta T-2 o T-3.

La CTJ, que abarca la unión entre la columna cervical y torácica, incluye un anillo óseo rígido llamado entrada torácica. Esta estructura ósea está formada por las primeras costillas, la vértebra T-1 y el esternón superior.

La CTJ se refiere al área donde la columna cervical, que sostiene la cabeza, pasa a la columna torácica, que es relativamente rígida debido a la presencia de la caja torácica. En esta área, la curvatura de la columna cervical cambia a la curvatura de la columna torácica, lo que lleva a estrés en la CTJ, tanto en estados estáticos como dinámicos. Este estrés puede tener implicaciones para la alineación espinal y la salud en general.

La forma y orientación de la entrada torácica pueden afectar la posición del cráneo y la columna cervical en el plano sagital, lo cual es importante para mantener una postura erguida y una mirada nivelada. Esta relación es similar a la relación entre la incidencia pélvica y la lordosis lumbar.

Las diferentes partes de la columna vertebral, como las regiones cervical, torácica, lumbar y pelvis, no están aisladas entre sí y existen varias conexiones o relaciones importantes entre ellas.

La incidencia pélvica está relacionada con la curvatura de la columna lumbar, que luego se relaciona con la curvatura de la columna torácica y, finalmente, se relaciona con la curvatura de la columna cervical. Existen correlaciones entre todas estas regiones espinales, lo que indica que no son independientes entre sí.

Por lo tanto, un aumento en la incidencia pélvica está relacionado con un aumento en la lordosis lumbar, que a su vez se asocia con un aumento en la cifosis torácica, que se asocia aún más con un aumento en la lordosis cervical.

La lordosis cervical puede considerarse como un segmento espinal adaptativo a la alineación global, que se correlaciona con la lordosis lumbar y la cifosis torácica. Cuando la lordosis lumbar y la cifosis torácica se adaptan a la incidencia pélvica de la paciente, la cantidad de lordosis cervical será proporcional a las otras curvas.

Sin embargo, un aumento en la lordosis cervical es un mecanismo compensatorio cuando el paciente tiene una mala alineación anterior de la columna vertebral, mientras que si existe una deformidad cervical primaria, los cambios en la columna lumbar y la pelvis intentarán compensar.

Deformidad cervical

Las deformidades de la columna cervical pueden ocurrir tanto en el plano sagital como en el coronal, pero las deformidades del plano sagital son más frecuentes y la corrección quirúrgica de estas deformidades es crucial para lograr resultados clínicos favorables. La deformidad de la columna cervical se puede clasificar como primaria o secundaria:

• Primaria: A menudo congénita
• Secundarias: son causadas por factores iatrogénicos o espondilitis anquilosante, una condición caracterizada por la fusión de las articulaciones y ligamentos en la columna vertebral.

Si las deformidades espinales primarias en un área no se tratan, pueden causar deformidades secundarias en otras regiones porque toda la columna vertebral opera como una sola unidad global, y las regiones individuales pueden impactarse fuertemente entre sí.

Deformidades prevalentes

La cifosis cervical es la deformidad más común en la columna cervical, y a menudo es causada por un tratamiento médico, como la cifosis poslaminectomía. Cuando la médula espinal pasa sobre la deformidad, puede comprimirse, lo que resulta en varios síntomas incapacitantes.

Como mielopatía, dificultad para mirar hacia adelante y dificultad para tragar. Los principales objetivos del procedimiento quirúrgico son corregir y estabilizar la deformidad, descomprimir los componentes neurales y restaurar la alineación sagital.

Se debe reconocer que mientras que la alineación sagital cervical ( SVA cervical) está estrechamente relacionada con el ángulo de Cobb sagital cervical (ángulo de Cobb C2-7), que mide la curvatura de la columna vertebral, el primero también considera la alineación de segmentos subyacentes, como la columna toracolumbar y la pelvis.

Cirugía de deformidad cervical

Los objetivos principales de la cirugía para las deformidades cervicales son restaurar la alineación normativa de la columna cervical, descomprimir los componentes neuronales y mantener o restaurar la capacidad de mirar hacia adelante. En la planificación preoperatoria y la evaluación postoperatoria, los parámetros radiográficos como los ángulos de Cobb para la cifosis, la lordosis C1-2 y la lordosis C2-7 se utilizan comúnmente para medir los cambios regionales.

A pesar de la creciente evidencia que conecta los parámetros radiográficos y los resultados clínicos, la mayoría de los estudios están limitados por su diseño retrospectivo. Además, estos estudios tienden a pasar por alto los beneficios potenciales de la descompresión de la médula espinal en los procedimientos quirúrgicos.

El análisis de la alineación regional cervical en relación con la alineación pélvica espinal general es crucial para obtener una comprensión integral del impacto de la deformidad cervical en los resultados del paciente.

Deformidad cervical y TEA

La enfermedad del segmento adyacente de la columna cervical se define como la aparición de una nueva radiculopatía o mielopatía en un segmento de movimiento adyacente a una artrodesis previa de la columna vertebral, ya sea superior o inferior.

La correlación entre la deformidad cervical y la enfermedad del segmento adyacente (TEA) no se ha estudiado tan extensamente como otros temas, pero requiere una atención considerable.

La curvatura lordótica natural de la columna cervical le permite distribuir la carga de la cabeza entre las columnas posterior y anterior. Las columnas posteriores, incluidos los procesos articulares y las articulaciones facetarias, soportan aproximadamente el 64% de la carga, mientras que la columna anterior soporta aproximadamente el 36%.

Deformidad cervical y mielopatía

La disfunción de la médula espinal debido a mielopatía espondilótica cervical se observa con frecuencia en pacientes mayores de 55 años. Las quejas más frecuentes relacionadas con la mielopatía espondilótica cervical son la disfunción motora y sensorial. A menudo, las piernas experimentan estos síntomas.

La mielopatía también se ha relacionado con el desarrollo de cifosis cervical progresiva, lo que hace que la médula espinal cubra los cuerpos vertebrales y la patología anterior, aumentando la tensión de la médula longitudinal. Los ligamentos dentados y las raíces nerviosas cervicales contribuyen a este fenómeno al atar la médula espinal.

Al tratar la mielopatía cervical, es importante considerar la alineación sagital de la columna cervical, que puede afectar el abordaje y el origen y la progresión de la mielopatía. Simplemente realizar la descompresión, incluida la descompresión ventral, sin abordar la tensión del cordón causado por la cifosis, puede no conducir a los mejores resultados posibles.

La corrección de la alineación lordótica cervical en la columna subaxial por encima de C-7 puede no ser siempre factible utilizando solo un enfoque posterior. En algunos casos, puede ser necesario utilizar un enfoque anterior y reconstruir el área con espaciadores intersomáticos lordóticos para restaurar la curva lordótica natural de la columna cervical.

El manejo quirúrgico de la enfermedad cervical es un desafío importante debido a la complejidad de la columna cervical. Para manejar eficazmente la patología cervical compleja, es esencial tener conocimiento de la biomecánica cervical y datos normativos para la alineación cervical.

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