Configuración de la cirugía de columna vertebral

Una comprensión detallada de la anatomía quirúrgica es esencial en la cirugía de la columna cervical anterior para prevenir el daño no intencional a estructuras críticas como el esófago, la arteria vertebral, la médula espinal y las raíces nerviosas, que están ubicadas cerca del sitio quirúrgico.

Si bien el conocimiento de la anatomía sigue siendo primordial, el método emergente de imágenes intraoperatorias estereotácticas puede ayudar a los cirujanos durante los procedimientos de la columna cervical.

Las imágenes intraoperatorias estereotácticas son especialmente beneficiosas en situaciones en las que los puntos de referencia anatómicos típicos están ausentes o modificados debido a factores como deformidades, traumatismos, cirugía de revisión, obesidad mórbida u osificación del ligamento longitudinal posterior.

Esta técnica proporciona imágenes en tiempo real durante todo el procedimiento quirúrgico, ayudando al cirujano a navegar por estructuras anatómicas intrincadas, lograr la colocación precisa del instrumento y reducir la probabilidad de complicaciones.

Sin embargo, es crucial enfatizar que aunque la imagen intraoperatoria estereotáctica es ventajosa, no puede reemplazar la necesidad de una comprensión completa de la anatomía quirúrgica. Los cirujanos deben tener un amplio conocimiento para garantizar la seguridad y el éxito de las cirugías de columna cervical anterior.

Las operaciones estereotácticas se han utilizado para la cirugía intracraneal desde principios del siglo 20. En la cirugía de columna vertebral, la navegación asistida por computadora surgió en la década de 1990. Inicialmente, se basó en la estereotaxis basada en marcos, pero los avances ahora permiten imágenes intraoperatorias y registro sin marco. Estas mejoras han hecho que la navegación asistida por computadora sea estándar en casos complejos de columna cervical anterior, mejorando la precisión y reduciendo el tiempo operatorio.

El uso de la navegación intraoperatoria del brazo en O facilita la realización exitosa y segura de foraminotomías y descompresiones transcorpóreas anteriores mínimamente invasivas. Permite la extracción precisa del tejido enfermo al tiempo que protege las estructuras anatómicas vitales. Además, esta tecnología avanzada mejora la precisión de la colocación de los tornillos y minimiza la exposición a la radiación para los cirujanos, superando las capacidades de los métodos convencionales.

La tecnología de navegación es una herramienta útil en cirugías espinales complejas, pero no debe reemplazar el conocimiento del cirujano de anatomía. Debe usarse como una guía de apoyo, y la confirmación de puntos de referencia anatómicos es esencial para garantizar la seguridad del paciente.

Navegación estereotáctica de aproximación

Configuración de la sala

El método preferido para configurar la sala de operaciones con navegación estereotáctica implica un ambiente espacioso, utilizando un gran quirófano para acomodar el brazo en O. Después de la sedación e intubación del paciente, se establecen las funciones motoras basales y el paciente se coloca en posición supina con la cabeza asegurada en un portacabezas Mayfield 360. Se tiene cuidado de mantener una posición neutral del cuello.

El brazo en C se lleva a la habitación para confirmar la ubicación de la corpectomía, mientras que el marco de referencia pasivo y StealthStation se colocan en la cabecera de la cama. Para ahorrar espacio, el O-Arm y la estación de navegación permanecen fuera de la habitación durante el uso del C-Arm. Si las cirugías se programan en diferentes momentos, varios cirujanos pueden compartir un solo brazo en O.

Instrumentos equipados con tecnología de seguimiento y el marco de referencia

Las esferas reflectantes están unidas a los instrumentos utilizados durante la parte navegada del procedimiento, lo que permite el seguimiento óptico. El conjunto de instrumentos estándar incluye un taladro navegado y una sonda de punta de bola, con la opción de incorporar instrumentos adicionales si es necesario. El seguimiento preciso se basa en garantizar que las esferas estén correctamente asentadas, mientras que cualquier interferencia, como sangre o herramientas, puede interrumpir el proceso de seguimiento.

Para garantizar una alineación precisa, se recomienda registrar los instrumentos y el marco en la StealthStation antes de colocar el marco. Este proceso de registro establece la relación espacial entre los instrumentos y el marco. Es preferible realizar este registro antes de realizar la incisión para evitar posibles imprecisiones causadas por un movimiento accidental cuando el marco ya está unido al portacabezas Mayfield.

Para un uso óptimo del espacio durante la exposición de la columna vertebral anterior, se sugiere unir firmemente la matriz de referencia al Mayfield dentro de un rango de 6 a 8 pulgadas del campo operatorio. Esto asegura una posición de referencia estable mientras la mantiene alejada del área quirúrgica.

Para mantener la esterilidad, el poste no estéril se cubre con drapeado de plástico transparente, y se crea una pequeña abertura con tijeras para permitir la inserción del marco. Las tijeras se retiran posteriormente del campo estéril.

Método y giro en cirugía

Una vez que se coloca el marco, el equipo quirúrgico procede con el enfoque quirúrgico Smith-Robinson. La localización de la patología se confirma visualmente y mediante fluoroscopia. Los pasadores Caspar se colocan cuidadosamente y se aplica distracción. Posteriormente, se realiza un escaneo por imágenes siguiendo el enfoque y la distracción del pin Caspar.

Para evitar la desecación del tejido y mejorar la calidad de la imagen, la herida se irriga y se deja intacta. La retracción de los tejidos blandos es esencial para obtener imágenes precisas. El marco está protegido con cortinas quirúrgicas, y una toalla estéril lo protege durante el cierre del brazo en O. Al colocar el brazo en O correctamente, la toalla verde se retira antes de que comience la adquisición de imágenes.

Referencias directas y localización

Para mantener la precisión, se deben tomar precauciones al quitar la cortina protectora debido a la vulnerabilidad del marco al movimiento involuntario. Se recomienda verificar el posicionamiento del instrumento alineándolo con las imágenes referenciadas utilizando una sonda en un punto de referencia óseo.

Si la precisión disminuye, las alternativas incluyen volver a registrar el sistema, emplear fluoroscopia u optar por una técnica a mano alzada. Una vez que se completa la exploración por imágenes, el microscopio se introduce en el campo y permanece presente durante toda la caja. La discectomía se realiza tanto a nivel craneal como caudal para ayudar en la corpectomía posterior.

Las pantallas muestran imágenes de los instrumentos y el área objetivo para el monitoreo del cirujano, mientras que el monitor StealthStation ofrece vistas complementarias y proyecciones de trayectoria administradas por el operador del brazo en O. La corpectomía comienza en un punto designado, típicamente la porción media del cuerpo vertebral, usando una rebaba. El curso restante del procedimiento se determina en función de la preferencia del cirujano.

Limitaciones

Aunque la navegación estereotáctica intraoperatoria puede no ser indispensable o rentable para los procedimientos de rutina, puede ofrecer un valor significativo y confiabilidad para pacientes con anatomía intrincada, patología grave o características preocupantes.

Es esencial evitar la confianza excesiva o la complacencia al utilizar la asistencia de navegación, y se deben realizar comprobaciones de precisión regulares durante todo el caso. La flexibilidad de la columna cervical la hace vulnerable incluso a movimientos menores que pueden resultar en una pérdida de precisión, destacando la necesidad de verificación a través de puntos de referencia anatómicos o fluoroscopia.

Se deben tener en cuenta los posibles inconvenientes de esta técnica, incluido el aumento del tiempo operativo, una curva de aprendizaje y las interrupciones en el flujo de trabajo. Sin embargo, con un aumento en el número de casos y la adaptabilidad, estas desventajas pueden superarse, como es típico con la introducción de cualquier nueva tecnología.

El uso de la cirugía de columna asistida por navegación es una tecnología en desarrollo que proporciona un apoyo valioso en una variedad de procedimientos de columna vertebral. Esta guía está diseñada para mejorar la precisión y la eficiencia de la cirugía espinal cervical anterior compleja. Se ha demostrado que la técnica descrita es confiable y exitosa, lo que permite a los cirujanos de columna cervical realizar procedimientos más complejos o mínimamente invasivos con mayores niveles de seguridad y precisión.