Diagnóstico diferencial para la mielopatía espondilótica cervical

La mielopatía espondilótica cervical (CSM) se diagnostica clínicamente, teniendo en cuenta la historia clínica del paciente, la presencia de hallazgos anormales durante un examen físico y los estudios de imagen que proporcionan confirmación.

En algunos casos, el diagnóstico de mielopatía espondilótica cervical (CSM) puede confirmarse inequívocamente a través de la historia clínica del paciente, el examen físico y los estudios de imagen, mientras que en otros casos, la presentación puede ser menos directa. CSM puede ser imitado por varios trastornos neurológicos que se presentan con síntomas similares.

Las anomalías intracraneales, desmielinizantes, motoras, infecciosas, inflamatorias y metabólicas son algunas de las causas subyacentes de afecciones neurológicas que pueden parecerse al CSM.

La identificación de CSM es crucial para minimizar el riesgo de retraso en el diagnóstico y discapacidad permanente como resultado del deterioro neurológico progresivo. CSM típicamente tiene un inicio insidioso y tiende a avanzar gradualmente en un patrón gradual.

Principales características diagnósticas de CSM

Si bien el diagnóstico de GSM se basa en el historial médico, el examen físico y los resultados de las imágenes, algunos pacientes pueden no presentar ningún síntoma, mientras que otros solo pueden tener dolor leve en el cuello o el brazo.

Entumecimiento o torpeza en las manos, dificultades para caminar, rigidez en el cuello y las piernas, y trastornos sensoriales en los brazos o las piernas se encuentran entre los síntomas más frecuentes de GSM. Las indicaciones adicionales de GSM abarcan atrofia muscular en las manos, un reflejo positivo de Hoffman o Babinski, deficiencias motoras, hiperreflexia, una marcha inestable con una base ancha, así como problemas con el control intestinal y de la vejiga.

El diagnóstico por imágenes juega un papel crucial en la identificación y verificación de GSM, y en proporcionar una visualización del grado de compresión en la médula espinal. Después de las radiografías simples, la resonancia magnética (MRI) generalmente se emplea como la modalidad de imagen inicial, ya que puede evaluar las dimensiones del canal espinal y las vértebras, la gravedad de los cambios degenerativos como la espondilosis, el grado de compresión en la médula espinal y cualquier anomalía estructural.

La amplia gama de signos y síntomas asociados con GSM y sus diversos grados de gravedad pueden hacer que sea difícil diferenciarse de otras afecciones.

Por lo tanto, es fundamental reconocer las características distintivas de GSM considerando factores como la demografía del paciente, los hallazgos del examen físico, la resonancia magnética y otras pruebas de imagen, así como el historial médico relevante.

Condiciones congénitas o anatómicas

La hipoplasia del atlas y la estenosis cervical congénita se encuentran entre las anomalías congénitas que se han identificado como posibles causas de mielopatía. Cuando las radiografías laterales sugieren la posibilidad de anomalías congénitas, se debe utilizar la resonancia magnética o la tomografía computarizada para verificar el diagnóstico y obtener una comprensión más precisa de las estructuras anatómicas involucradas.

La mielomalacia en pacientes se puede visualizar a través de imágenes de resonancia magnética, que pueden mostrar áreas de hiperintensidad en imágenes ponderadas en T2 e hipointensidad en imágenes ponderadas en T1 de la médula espinal.

Degenerativo

La literatura ha reportado condiciones degenerativas atípicas como una causa potencial de síntomas mielopáticos cervicales progresivos. El diagnóstico de hernia discal retroodontoides se puede establecer a través de la resonancia magnética, que muestra una masa de tejidos blandos que comprime la médula y el cordón cervical superior desde el aspecto posterior.

La resonancia magnética con contraste puede ser un método eficaz para identificar la ubicación de los quistes sinoviales. Específicamente, se puede observar una lesión extradural mejorada ubicada posteriormente a la médula y muy cerca de una articulación facetaria, lo que resulta en un desplazamiento anterior de la médula. Estos diagnósticos se pueden confirmar a través del examen del tejido.

Diagnósticos neoplásicos

Aunque algunos resultados de la resonancia magnética pueden ser poco comunes para el CSM, es necesaria una evaluación histológica para confirmar el diagnóstico. La degeneración multinivel que conduce a una compresión severa de la médula espinal puede resultar en un diagnóstico inicial de CSM, que puede provocar laminectomía bilateral.

Los seguimientos posteriores de la RM pueden revelar hiperintensidades de T2 y realce persistente del contraste en el nivel C3-C4, que se cree que están asociados con la progresión de la mielopatía en la etapa de gliosis. La comprensión del diagnóstico diferencial en relación con el MSC se puede obtener teniendo en cuenta la edad del paciente y la historia clínica previa.

Un estudio de caso en la literatura describió a un paciente que tenía 23 años y tenía antecedentes médicos de cuadriparesia causada por mielitis infecciosa a los 13 años y dejó una cirugía de osteocondroma trocánter mayor a los 15 años. El paciente experimentó un deterioro neurológico severo, y una resonancia magnética cervical mostró una masa de 22 mm que estrechó el canal espinal a 3 mm, comprimió la médula y tenía una siringe asociada de 10 mm.

La masa fue extirpada y biopsiada, revelando osteocondroma sin anomalías pero sugiriendo transformación maligna. Según la edad y el historial médico de este paciente, un diagnóstico de CSM puede no ser apropiado.

Diagnósticos inflamatorios o autoinmunes

La seudogota en la región odontoides se puede detectar mediante resonancia magnética, donde puede aparecer como no mejorada e isointensa al tejido neural en imágenes ponderadas en T1, y como heterogénea e hiperintensa en imágenes ponderadas en T2. Además, el uso de gadolinio puede revelar realce periférico.

La literatura ha documentado casos de sarcoidosis espinal que imita la mielopatía espondilótica cervical (CSM), donde se puede observar una región de alta intensidad de señal claramente definida dentro de la médula espinal en imágenes de resonancia magnética ponderadas en T2.

Diagnóstico idiopático

La literatura también ha informado sobre procesos de enfermedad idiopática que pueden imitar la mielopatía espondilótica cervical (CSM). Se han examinado diferentes técnicas electrofisiológicas para diferenciar la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) de la mielopatía espondilótica cervical (CSM).

Una de las técnicas consiste en medir los potenciales evocados motores (MEP) del músculo trapecio. En todos los casos de esclerosis lateral amiotrófica (ELA), los MEP trapecios muestran anomalías, mientras que en pacientes con mielopatía espondilótica cervical (CSM), son normales.

Los hallazgos de la electromiografía (EMG) también se pueden usar como una técnica para distinguir entre los procesos de enfermedad idiopática y la mielopatía espondilótica cervical (CSM). Los hallazgos de EMG están presentes tanto en las extremidades superiores como en las inferiores en casos de esclerosis lateral amiotrófica (ELA), mientras que las personas con síntomas similares a la ELA resultantes de la mielopatía espondilótica cervical (CSM) exhiben hallazgos de EMG únicamente en las extremidades superiores.

La evaluación de la EMG del músculo esternocleidomastoideo (SCM-EMG) y los potenciales evocados somatosensoriales dermatomales ha demostrado que los SCM-EMG son anormales en individuos con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y normales en aquellos con mielopatía espondilótica cervical (CSM), mientras que los potenciales evocados somatosensoriales dermatomales muestran el patrón opuesto.

Patologías vasculares

Las observaciones de resonancia magnética de la anatomía vascular modificada pueden ayudar a distinguir las malformaciones arteriovenosas (MAV), las fístulas arteriovenosas (AV) y otras vasculaturas anómalas de la mielopatía espondilótica cervical (CSM). El diagnóstico se puede confirmar a través de los hallazgos de la angiografía. En los casos en que sea necesario, se puede utilizar la angiografía por RM para confirmar la existencia de una malformación arteriovenosa intradural (MAV).

Análisis metabólicos

Para distinguir entre la calcinosis tumoral intraespinal de la columna cervical y la mielopatía progresiva, es necesaria una evaluación de resonancia magnética. La RM puede mostrar una masa extradural posterior que conduce a la compresión de la médula espinal, apareciendo como isointensa y heterogénea en las imágenes ponderadas en T1 y T2, y exhibiendo una mejora significativa después de la administración de gadolinio.

El análisis de tejidos puede revelar depósitos de calcio y células gigantes de cuerpos extraños encerrados en una cápsula fibrosa, que son características indicativas de la calcinosis tumoral. Al evaluar a un paciente con mielopatía espondilótica cervical (CSM), un examen neurológico completo debe abarcar exámenes motores y sensoriales, evaluaciones reflejas y la evaluación de signos provocativos.

La existencia de hiperreflexia y/o signos provocativos puede sugerir la presencia de mielopatía espondilótica cervical (CSM). En pacientes con mielopatía espondilótica cervical (CSM), la evaluación radiográfica generalmente revela compresión de la médula espinal con o sin alteraciones de la señal dentro de la médula espinal.

Líquido cefalorraquídeo

Los perfiles de líquido cefalorraquídeo (LCR) desempeñan un papel crucial en la distinción entre diversas afecciones neurológicas. Aunque se han reconocido múltiples biomarcadores y sustancias, las decisiones clínicas con respecto a los diagnósticos neurológicos se basan predominantemente en observaciones generales como la pigmentación, el recuento de leucocitos, la concentración de proteínas y los niveles de glucosa.

Al considerar las afecciones que afectan la columna vertebral y la médula espinal, los perfiles de LCR pueden ayudar a diferenciar los trastornos neoplásicos, vasculares, infecciosos, inflamatorios o degenerativos. En el caso de la ausencia de una infección, un aumento del recuento de glóbulos blancos (WBC) es indicativo de un trastorno inflamatorio o desmielinizante. Estas afecciones pueden incluir lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, sarcoidosis, neuromielitis óptica o esclerosis múltiple (EM).

Electrodiagnóstico

Las pruebas de electrodiagnóstico como EMG, electroneurografía o NCS, y los potenciales evocados pueden ayudar a distinguir a los pacientes con compresión neural espondilótica de aquellos con afecciones similares.

Los hallazgos anormales de EMG pueden incluir ausencia de actividad de inserción en diversos trastornos neuromusculares, actividad reducida en trastornos metabólicos o actividad prolongada en el músculo denervado. Los potenciales de fasciculación, aunque a veces están presentes en el músculo normal, también pueden ayudar en el diagnóstico de pacientes con denervación parcial crónica como la ELA.

Los cambios en los potenciales de la unidad motora también pueden ayudar en el diagnóstico de diversas enfermedades. Las descargas dobles al inicio de las contracciones voluntarias pueden indicar trastornos de las células del asta anterior, las raíces y los nervios periféricos.

Las descargas miocímicas pueden reflejar mielopatía por radiación, EM, radiculopatía crónica, neuropatía por atrapamiento o siringomielia. Las descargas neuromiotónicas pueden estar presentes en pacientes con neuropatía axonal periférica o desmielinizada.

NCS proporciona mediciones valiosas de las velocidades de conducción motora y sensorial en los nervios periféricos. Las velocidades de conducción motora y sensorial de los nervios periféricos se pueden cuantificar a través de NCS, que implica la colocación de dos electrodos en diferentes puntos a lo largo de un nervio periférico.

Se mide el intervalo de tiempo entre el estímulo y la respuesta registrada, y el resultado se divide por la distancia entre los dos electrodos. Si un paciente presenta quejas sensoriales bilaterales en las manos, es importante considerar la patología de la médula cervical como una causa potencial. En tales casos, la resonancia magnética cervical debe realizarse incluso si la EMG / NCS indica síndrome bilateral del túnel carpiano.

La ELA es una condición que generalmente se manifiesta en la mediana edad y afecta tanto a las neuronas motoras superiores como a las inferiores. Los pacientes con ELA comúnmente experimentan debilidad muscular, atrofia y fasciculaciones en sus extremidades, junto con espasticidad muscular.

La ELA se puede distinguir de CSM por la falta de cambios sensoriales o dolor, la existencia de fasciculaciones de la lengua y la función típica de la vejiga y el intestino. Los biomarcadores del LCR, incluida la cistatina C, VGF y la proteína neuroendocrina 7B2, se han identificado como útiles para distinguir la ELA de otras enfermedades neurodegenerativas e individuos sanos.

Otros biomarcadores que pueden distinguir la ELA de otras enfermedades neurodegenerativas e individuos sanos incluyen eritropoyetina, factor de crecimiento de hepatocitos y subunidades de neurofilamentos.

Las cavidades anormales llenas de líquido o quistes que se forman en la médula espinal se conocen como siringomielia. La siringomielia tiene un inicio más temprano de los síntomas en comparación con el CSM, pero similar al CSM, se desarrolla gradualmente y avanza de manera impredecible.

Los síntomas de la siringomielia incluyen pérdida sensorial, debilidad y atrofia en la extremidad superior, espasticidad en las piernas, disfunción de la vejiga y el intestino, y síndrome de Horner. Sobre la base de la presencia de síntomas similares, es aconsejable considerar la siringomielia como un diagnóstico potencial al evaluar el MSC.

Uno puede experimentar síntomas similares a CSM, como deficiencias sensoriales y motoras, ataxia de la marcha, ausencia o disminución severa de los reflejos tendinosos profundos y presencia de reflejos patológicos (signo de Babinski), debido a la deficiencia de vitamina B12.

Por lo general, estos síntomas se acompañan de demencia y / o síntomas psiquiátricos. Los pacientes que presentan síntomas de ataxia de la marcha, déficits motores o sensoriales junto con antecedentes de anemia perniciosa o anomalías gastrointestinales deben ser sospechosos de tener deficiencia de vitamina B12.

Los tumores espinales que comprimen la médula pueden causar síntomas similares a los de CSM. Otros diagnósticos que deben considerarse incluyen cualquier afección que pueda conducir a la compresión del cordón umbilical, como mielopatías compresivas, no compresivas y crónicas.