Complicaciones totales de reemplazo de disco

La artroplastia cervical, una intervención quirúrgica para problemas de la columna cervical, puede asociarse con complicaciones derivadas de la selección del paciente y la técnica quirúrgica. Ciertos pacientes con condiciones específicas pueden no ser candidatos apropiados para el procedimiento y pueden experimentar complicaciones.

Los errores durante la cirugía pueden provocar problemas como hundimiento del implante, desplazamiento del implante, síntomas relacionados con los nervios, curvatura espinal y crecimiento óseo anormal. Este artículo se centra en las complicaciones únicas de la artroplastia cervical y proporciona una comparación de estas complicaciones entre los procedimientos de reemplazo total de disco cervical (TDRc) y discectomía y fusión cervical anterior (ACDF).

Hundimiento, deslodamiento, desplazamiento y pérdida ósea del implante

Las posibles complicaciones de la artroplastia cervical incluyen hundimiento del implante (hundimiento), movimiento o dislocación del implante, síntomas persistentes de la raíz nerviosa (radiculopatía residual) y casos raros de osteólisis.

El hundimiento puede provocar dolor de cuello y compresión nerviosa, y sus tasas de ocurrencia varían en la literatura disponible. Los pacientes con osteopenia u osteoporosis tienen un mayor riesgo. Las técnicas quirúrgicas subóptimas, como violar las placas terminales o usar implantes de tamaño insuficiente, pueden contribuir al hundimiento.

La descompresión insuficiente durante el procedimiento puede provocar síntomas radiculares continuos. La osteólisis, aunque poco común, puede surgir de residuos de desgaste o una respuesta inmune, especialmente cuando se usan dispositivos de metal sobre metal.

Abordar complicaciones como el hundimiento, la expulsión, la dislocación y la osteólisis generalmente implica someterse a una cirugía de revisión con enfoques anteriores, donde el dispositivo se retira y se convierte en fusión, ya sea a través de ACDF o corpectomía anterior.

Por otro lado, la radiculopatía recurrente causada por estenosis foraminal recurrente o residual generalmente se puede tratar con una laminoforaminotomía posterior mínimamente invasiva. Este procedimiento también es mínimamente invasivo y preserva el movimiento.

Osificación heterotópica

La osificación heterotópica (HO) se caracteriza por la formación anormal de hueso fuera del sistema esquelético, que puede surgir como una complicación después de los procedimientos de artroplastia.

Esta condición puede conducir a un movimiento articular restringido y, en algunos casos, a la fusión de la articulación afectada. Se han identificado varios factores de riesgo, incluida la espondilosis avanzada, la enfermedad osteofítica, el sexo masculino y la edad avanzada. Para minimizar la aparición de HO, es crucial realizar una cuidadosa selección de pacientes, emplear técnicas quirúrgicas precisas y garantizar el uso de implantes de tamaño adecuado.

Al seleccionar pacientes para artroplastia, es importante considerar la presencia de factores de riesgo que pueden predisponer a los individuos a desarrollar HO. Los cirujanos deben seguir técnicas quirúrgicas meticulosas, que implican una irrigación completa durante la perforación y el uso de cera ósea cuando sea necesario para evitar la exposición de hueso esponjoso.

El tamaño óptimo del implante también es importante, ya que elegir implantes que cubran adecuadamente las placas terminales puede ayudar a reducir el riesgo de HO. Cabe destacar que la HO generalmente no produce síntomas notables, lo que hace que la cirugía de revisión sea innecesaria en la mayoría de los casos. En cambio, la atención se centra en la implementación de medidas preventivas y en monitorear de cerca a los pacientes para detectar posibles complicaciones asociadas con la HO.

Enfermedad del segmento adyacente

La enfermedad del segmento adyacente se caracteriza por cambios degenerativos en los segmentos espinales adyacentes a un nivel espinal previamente fusionado. Puede causar síntomas como radiculopatía, mielopatía o inestabilidad mecánica.

La introducción de dispositivos de preservación del movimiento tuvo como objetivo reducir el estrés en los segmentos adyacentes, disminuyendo potencialmente la aparición de la enfermedad del segmento adyacente en comparación con la fusión. Sin embargo, el desarrollo de esta condición está influenciado por varios factores, incluido el proceso degenerativo subyacente, la selección de pacientes, la técnica quirúrgica y el número de niveles tratados.

Si bien la artroplastia puede ser prometedora para reducir la degeneración y la enfermedad a nivel adyacente en comparación con la fusión, se necesita más investigación para obtener una comprensión integral de su efectividad.

La investigación realizada en cadáveres ha demostrado que la colocación de discos artificiales disminuye el estrés en los segmentos vecinos en comparación con la fusión simulada. Los hallazgos iniciales de los estudios que examinaron la degeneración del segmento adyacente después del reemplazo de disco artificial no revelaron signos de degeneración durante un seguimiento de 5 años.

Un metanálisis que involucró estudios de exención de dispositivos de investigación (IDE) de la FDA, que abarcó tres ensayos multicéntricos aleatorios, mostró una incidencia notablemente reducida de cirugía de nivel adyacente que favorece la artroplastia.

La evidencia de apoyo de un metanálisis exhaustivo confirmó aún más la menor incidencia de degeneración del segmento adyacente y la reoperación a favor de la artroplastia. Los estudios a largo plazo con duraciones de seguimiento de hasta 84 meses han demostrado el potencial de tasas reducidas de degeneración a nivel adyacente y reoperación con artroplastia.

Por ejemplo, un estudio que involucró el dispositivo SECURE-C reveló una incidencia significativamente menor de reoperación del segmento adyacente en el grupo de artroplastia en comparación con el grupo de discectomía cervical anterior y fusión (ACDF).

Del mismo modo, las investigaciones que involucran el disco Prestige ST y el dispositivo Mobi-C han demostrado una disminución de la incidencia de degeneración del segmento adyacente y cirugías posteriores en los grupos de artroplastia en comparación con ACDF.

Estos resultados proporcionan evidencia adicional que apoya la idea de que la artroplastia puede estar relacionada con un menor riesgo de degeneración del segmento adyacente y la necesidad de intervenciones quirúrgicas adicionales, tanto a nivel tratado como en segmentos vecinos.

Disfagia

La disfagia, caracterizada por dificultad para tragar, es una complicación frecuente que puede surgir después de la cirugía cervical anterior. Si bien las causas precisas siguen sin estar claras, es probable que estén influenciadas por múltiples factores.

La edad, la duración de la enfermedad degenerativa, el tiempo operatorio, la pérdida de sangre, la cirugía multinivel, la diabetes y el tabaquismo se han identificado como predictores de disfagia. Inmediatamente después de la cirugía, las tasas de disfagia suelen ser altas, sin que se observe una disparidad significativa entre la artroplastia cervical y la discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) en la mayoría de los estudios.

Sin embargo, algunos estudios indican una incidencia potencialmente menor de disfagia con la artroplastia. Un metanálisis concluyó que ACDF no demuestra superioridad sobre la artroplastia en varias medidas de resultado.

Para minimizar la probabilidad de disfagia durante la exposición cervical anterior, se recomienda utilizar técnicas bien establecidas. Estas estrategias implican asegurar un control cuidadoso del sangrado, colocar retractores en los músculos largos del colli y liberarlos periódicamente cada 15 a 20 minutos, realizar una liberación completa de los músculos y tejidos blandos durante la disección (incluida la posible eliminación del músculo omohioideo), desinflar el manguito endotraqueal después de la colocación del retractor, mantener un flujo sanguíneo adecuado en la arteria temporal superficial después de la retracción, y la administración de corticosteroides perioperatorios.

Complicaciones relacionadas con los vasos sanguíneos y el riesgo de infección

Los eventos vasculares adversos y las infecciones del sitio quirúrgico son infrecuentes en la cirugía cervical anterior. Las comparaciones entre la artroplastia y la discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) han mostrado una pérdida de sangre mínima sin disparidad sustancial entre los dos procedimientos.

Aunque se han reportado casos aislados de lesiones vasculares intraoperatorias, la incidencia general de infecciones del sitio quirúrgico sigue siendo mínima. Los hallazgos consistentes en varios estudios que comparan la artroplastia y el ACDF han resaltado las bajas tasas de eventos vasculares e infecciones.

La disfagia, la complicación más común, no se asocia con un mayor riesgo en la artroplastia en comparación con la discectomía cervical anterior y la fusión (ACDF). Las complicaciones relacionadas con el abordaje cervical anterior son poco frecuentes y muestran tasas de ocurrencia similares tanto en ACDF como en reemplazo total de disco cervical (TDTc). Las tasas de complicaciones vasculares e infección son bajas, sin que se observen diferencias significativas entre la ACDF y la artroplastia.

La selección precisa del paciente y la técnica quirúrgica pueden ayudar a mitigar las complicaciones asociadas con la colocación del disco artificial cervical, como el hundimiento, el desplazamiento, la osteólisis y la osificación heterotópica (HO), aunque estas ocurrencias son raras. La artroplastia cervical es más adecuada para pacientes con enfermedad de disco blando cervical de 1 a 2 niveles, espondilosis leve y sin enfermedad facetaria significativa u osteoporosis.

Las técnicas quirúrgicas pueden variar dependiendo del implante elegido, pero generalmente implican una verificación precisa de la línea media, descompresión simétrica con resección de la articulación no covertebral proximal, perforación mínima, preservación de las placas terminales óseas, tamaño apropiado del implante y colocación cerca del centro natural de rotación del disco. En el caso de una artroplastia de disco cervical fallida, la cirugía de revisión suele ser sencilla y adaptada para abordar la causa específica de la falla.

El desarrollo de la enfermedad del segmento adyacente se puede observar después de la artroplastia o las cirugías de artrodesis, y está influenciado por varios factores. La investigación biomecánica ha demostrado que la colocación del disco artificial disminuye el estrés en los niveles vecinos en comparación con la fusión.

La importancia clínica de estas tensiones reducidas sigue siendo un tema de discusión. Sin embargo, varios metanálisis y estudios a largo plazo indican que la artroplastia cervical podría estar asociada con una menor incidencia de degeneración y enfermedad del segmento adyacente.