Fusiones anteriores de 4 y 5 niveles de la columna cervical

Realizar artrodesis en cuatro o cinco niveles en la columna cervical es un procedimiento quirúrgico poco frecuente, incluso en centros de columna vertebral de alto volumen. Actualmente, las discectomías y corpectomías multinivel generalmente solo son necesarias para el tratamiento de afecciones degenerativas, deformidades postraumáticas o postquirúrgicas e inestabilidad relacionada con neoplasias.

En tales casos, la prevalencia de constricción difusa del canal espinal y cifosis es alta, y las alternativas quirúrgicas viables son principalmente anteriores. El restablecimiento de la lordosis cervical puede ser ventajoso en términos de recuperación neurológica y resultados clínicos.

La base biomecánica para el éxito de los procedimientos cervicales anteriores multinivel debe destacarse a la luz de los resultados y desafíos asociados con las fusiones cervicales de 4 y 5 niveles. La literatura ha planteado preocupaciones sobre las limitaciones de las fallas de injerto, jaula y placa, especialmente en corpectomías multinivel, a pesar del uso de placas con mecanismos rígidos de bloqueo de placa de tornillo.

Las complicaciones confirmadas asociadas con el injerto de puntal multinivel y la fijación de la placa de construcción final sin fijación posterior incluyen el desplazamiento o aflojamiento del injerto, la jaula o la placa en las interfaces de tornillo-placa o tornillo-hueso, cifosis posquirúrgica y pseudoartrosis.

A medida que aumentaba el número de niveles descomprimidos, había un aumento en la tasa de fallas. Algunos de los posibles resultados incluyen lesiones en el sistema vascular, el esófago o los nervios. Se ha observado una relación directa entre la estabilidad mecánica del constructo de fusión y las tasas de fusión en la columna vertebral.

La técnica híbrida es una solución a esta preocupación en procedimientos multinivel. Una alternativa exitosa a las corpectomías multinivel para pacientes que requieren descompresión y fusión en tres o más niveles es realizar corpectomías discontinuas combinadas con discectomía de nivel adyacente mientras se conserva el cuerpo interviniente.

Este enfoque ha sido eficaz para evitar el aflojamiento de la placa o la migración del injerto. La técnica híbrida mejora la estabilidad mecánica natural de la construcción, ayuda a corregir la deformidad cifótica, preserva la alineación reconstruida y reduce el riesgo de deterioro en la interfaz tornillo-hueso. El uso de técnicas híbridas o continuas de ACDF aumenta el número de interfaces injerto/hueso que necesitan someterse a la unión ósea en comparación con los injertos y jaulas intersomáticos largos.

La estabilidad de la columna vertebral que se logra con un sistema de placa de tornillo cervical anterior depende de varios factores, como el diseño de la placa, la calidad de las interfaces hueso-tornillo y placa-tornillo, el diámetro y la profundidad del tornillo principal y la densidad del hueso. Una colocación de tornillos más grande y más larga puede mejorar la estabilidad inicial de la osteosíntesis cervical, como se observa en nuestros pacientes.

La palanca de tornillos se refiere a un fenómeno en el que las fuerzas de los tornillos de viga en voladizo no fijos causan daños tanto al hueso como a la interfaz tornillo-hueso. El tornillo puede moverse y entrar en contacto con la interfaz entre el injerto óseo y la placa, lo que puede reducir la superficie de contacto y potencialmente disminuir la probabilidad de lograr una fusión sólida.

Actualmente, los fracasos clínicos de las placas cervicales anteriores restringidas (con o sin características dinámicas) generalmente no se deben a la rotura o flexión del implante, sino más bien a la interfaz entre el hueso y la instrumentación.

El aflojamiento de los tornillos en la placa CS puede ocurrir debido a la viga en voladizo rígida de momento fijo del implante, que puede no proporcionar suficiente resistencia a las fuerzas de traslación, lo que resulta en el deterioro de la interfaz tornillo-hueso y eventual falla.

Cuanto más largo es el implante, más susceptible es a estos efectos. Para mejorar la resistencia frente a cargas axiales y de traslación, se pueden incorporar puntos adicionales de fijación, como es el caso de la técnica híbrida o mediante fijación posterior.

En términos de mantener la lordosis reconstruida y la rigidez de construcción, los sistemas de placas CS son generalmente más efectivos que los NC. Cuando se utilizan técnicas de estabilización 360 en pruebas o mediciones, existe un alto nivel de certeza, especialmente en los casos en que se realizan corpectomías largas.

En tales casos, se ha demostrado que la estabilización posterior por sí sola es más efectiva que las reconstrucciones con placa anterior. La combinación de la técnica híbrida y la ACDF multinivel puede proporcionar una amplia descompresión incluso en casos de estenosis cervical significativa. Este enfoque también reduce el número de niveles de corpectomía necesarios, disminuyendo así la necesidad de soporte posterior.

Influencia de la lordosis cervical

La geometría neutra del plano sagital de la columna cervical es crucial para mantener una postura erguida con un mínimo esfuerzo muscular. Sin embargo, la cifosis cervical (CK) puede causar sobrecarga de las partes anteriores de la columna vertebral y provocar una atenuación dolorosa de los ligamentos posteriores y las cápsulas facetarias, fatiga muscular y desequilibrio.

La restauración quirúrgica fallida de la lordosis es una de las principales causas de CK. Aunque no se ha definido una curvatura cervical «normal» o «patológica», es esencial restaurar una curvatura lordótica para equilibrar el perfil sagital y prevenir una cifosis adicional.

Las técnicas híbridas y ACDF son útiles en la reconstrucción de la lordosis cervical. La distracción segmentaria y la restauración lordótica obtenidas mediante injertos/jaulas intersomáticos acuñadas con ACPS son útiles en la descompresión foraminal y central, ya que la médula se desplaza ligeramente hacia atrás, lejos de la estenosis situada principalmente anteriormente. La corrección media en pacientes con corpectomías de 2 y 3 niveles fue de 6,8 en la serie.

Degeneración del disco adyacente

El impacto de los ACP de nivel adyacente durante la migración primaria y secundaria puede conducir a una patología de nivel adyacente y al aflojamiento del implante, causando cambios en la geometría de la construcción.

Aunque el pinzamiento sintomático de la placa secundaria se observa sólo una vez en una serie de pacientes, su incidencia debe prevenirse mediante una mayor rigidez construida. La patología sintomática a nivel adyacente después de la ACDF se revisa hasta un 15%. La progresión del TDA también parece reflejar el curso normal de los niveles adyacentes no incluidos en la construcción de fusión en el procedimiento de índice.

Si hay suficiente TCL y lordosis en el bloque de fusión con una estenosis localizada anteriormente que acompaña al TDA, los autores actualmente recomiendan la extracción del implante y ACDF en el segmento involucrado. En caso de ADD, particularmente en el CTJ, se debe considerar la estabilización 360 para evitar fallas de construcción debido al largo brazo de palanca resultante del bloque de fusión cefalal preexistente.

Fracasos clínicos en construcciones cervicales anteriores multinivel

Los resultados clínicos de la fusión anterior cervical multinivel varían y hay una falta de detalles sobre el número de vértebras instrumentadas, los niveles descomprimidos y el uso del halo. Los informes anecdóticos de fallas de construcción en corpectomías multinivel con injertos de puntal independientes se han revisado hasta un 10-50%. Los estudios sugieren que los dispositivos anteriores en fusiones multinivel y casos de corpectomía deben ser apoyados por la estabilización posterior, particularmente la fijación con tornillos pediculares.

Sin embargo, la estabilización posterior adicional conlleva riesgos adicionales, particularmente en pacientes ancianos y frágiles, como una mayor tasa de infección, morbilidad quirúrgica, aumento de la estancia hospitalaria, dolor miofascial y dolor axial del cuello. La estabilización adicional con instrumentación circunferencial de discectomías y corpectomías multinivel plateadas puede mejorar los resultados.

Resultado clínico y complicaciones quirúrgicas

Las complicaciones quirúrgicas para las fusiones anteriores de 4 y 5 niveles son comparables e incluso inferiores a lo que se informa en la literatura. Se observa disfagia temporal en el 17,6% y ronquera transitoria en el 11,8% de los pacientes.

La incidencia de síntomas de RLN es la más alta con 9.5% en cirugías de rehacer anterior. No se observan complicaciones graves como lesión dural, neural, esofágica o de la arteria vertebral. La mayoría de los pacientes muestran resultados buenos o excelentes después de un seguimiento promedio de 27,4 meses. La pérdida del movimiento cervical no es una preocupación significativa, y la evidencia de PACS no tiene efectos adversos sobre los resultados clínicos.

La mayoría de los pacientes muestran una postura cervical lordótica en el seguimiento, y la reconstrucción de la lordosis cervical es favorable. Sin embargo, se necesita investigación adicional para determinar la cantidad de lordosis que debe reconstruirse y los puntos de corte por debajo de los cuales disminuyen los resultados clínicos.

Si se implementa un enfoque integral que incluye descompresión completa, distracción, injerto, reconstrucción de una postura cervical con lordosis y el uso del sistema de placa cervical anterior, es posible lograr resultados clínicos favorables en procedimientos de ACDF multinivel.

Las placas restringidas dentro de ACPS proporcionan una mayor estabilidad a la estructura en comparación con las placas no restringidas. Es aconsejable planificar la estabilización temprana y la fusión con cobertura de 360 grados, como después de corpectomías que involucran más de dos niveles.

Sobre la base de los riesgos asociados con el uso de los actuales sistemas de placas anteriores sin bloqueo y bloqueo para estabilizar las corpectomías multinivel en la columna cervical, es necesario desarrollar dispositivos de fijación anterior más fuertes que puedan eliminar la necesidad de fusión suplementaria posterior en descompresiones multinivel altamente inestables.

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