Avances recientes en cirugía de columna vertebral

El manejo de las fracturas de la columna cervical y las lesiones de disco era difícil antes del desarrollo de métodos de tratamiento seguros. Los cirujanos utilizaron principalmente tracción, yesos y aparatos ortopédicos, evitando la cirugía siempre que pudieron. La estabilización de segmentos espinales anormales no se practicaba comúnmente, y las áreas inaccesibles planteaban desafíos para el tratamiento de infecciones y tumores.

Aunque los avances quirúrgicos han mejorado las opciones de tratamiento, los métodos tradicionales todavía tienen un papel. El documento busca describir los enfoques actuales, dejando su efectividad para ser evaluada en el futuro. Los cirujanos deben considerar sus habilidades y las circunstancias para determinar el enfoque óptimo para cada paciente.

Beneficios de la estabilización interna para luxaciones, fracturas y fracturas-dislocaciones de la columna cervical

El enfoque conservador para controlar las fracturas de la columna cervical a menudo descuida a los pacientes con espinas inestables que aún no han experimentado lesiones en la médula o la raíz. Tampoco aborda el problema del dolor de la raíz cervical. Los ligamentos rotos son generalmente más débiles, lo que aumenta el riesgo de subluxación tardía.

Proteger a los pacientes de lesiones adicionales del cordón umbilical es crucial, incluso si la mayoría de las fracturas finalmente se estabilizan. Identificar ligamentos inestables a través de rayos X es un desafío, y determinar el momento apropiado para eliminar las medidas de protección plantea una decisión difícil.

La inestabilidad mecánica potencial surge después de dislocación, fracturas o fracturas-dislocaciones en la columna cervical, lo que plantea riesgos para estructuras importantes. Para abordar esto, es sensato y seguro estabilizar internamente los segmentos espinales afectados utilizando alambres e injertos óseos después de una reducción precisa.

Este enfoque protege la médula espinal al establecer estabilidad mediante el uso de hueso estabilizado. No es aconsejable descuidar el tratamiento de lesiones no reducidas o inestables y dolores de raíz persistentes.

Sin embargo, es crucial evaluar cada caso individualmente y contemplar intervenciones quirúrgicas que restrinjan los movimientos de cabeza y cuello en función de indicaciones específicas. Los esfuerzos de colaboración entre cirujanos neurológicos y ortopédicos pueden producir mejores resultados al manejar estas intrincadas preocupaciones.

Manejo de fracturas y luxaciones en la columna cervical

Manejo del paciente

El médico a cargo tiene mucha precaución cuando se trata de un paciente sospechoso de tener una lesión de la columna cervical, ya que se desconoce el nivel preciso de inestabilidad. Antes de realizar exámenes radiográficos, la cabeza del paciente se apoya con cinco a diez libras de tracción cabestro-cabestro, un aparato ortopédico u otro soporte externo en una posición neutral.

Si hay indicios claros de daño de la médula espinal, las pinzas del cráneo deben aplicarse rápidamente bajo anestesia local. La tracción debe aplicarse recta, a aproximadamente 10 a 15 libras, hasta que se obtengan rayos X.

Radiogramas

Cuando se trata de un paciente en la sala de emergencias, es de suma importancia minimizar su movimiento mientras se obtienen radiografías (roentgenogramas). El médico responsable debe mantener cuidadosamente la alineación de la cabeza y el cuerpo durante el proceso de imagen. Para garantizar una visualización precisa de las vértebras, es necesario obtener vistas claras anteroposterior, lateral, oblicua y de boca abierta.

Por lo general, esto se puede lograr colocando las extremidades superiores del paciente junto a su cuerpo, aplicando una tracción suave y ejerciendo una tracción recta sobre la cabeza para llevar los hombros hacia abajo.

Mecanismo de lesiones

Al evaluar meticulosamente los antecedentes médicos del paciente, examinar las lesiones en la cabeza y examinar los resultados de las radiografías, se hace factible determinar el mecanismo preciso de la lesión y discernir los ligamentos que han sido afectados. Evidentemente, las fracturas y dislocaciones por compresión anterior se manifiestan de manera más prominente, mientras que las lesiones por hiperextensión pueden ser menos visibles.

Las lesiones de flexión comúnmente exhiben fragmentación y compresión anterior, mientras que las lesiones verticales y de extensión tienden a dar lugar a fragmentación de masa lateral y alteraciones en los ángulos de las facetas afectadas, que ocasionalmente pueden parecerse a lesiones de flexión.

Tracción esquelética

En situaciones de incertidumbre, el empleo de la tracción craneal es un enfoque beneficioso para salvaguardar la médula espinal. El uso de pinzas está justificado para fracturas, dislocaciones o lesiones destructivas que resultan en angulación o subluxación de las vértebras cervicales, particularmente cuando hay daño en la médula espinal o la raíz.

La aplicación de pinzas se puede realizar convenientemente bajo anestesia local, sin necesidad de movimiento del paciente. Para garantizar un ambiente estéril, las pinzas se pueden mantener de forma segura en su posición durante un período prolongado. El manejo de pacientes en tracción craneal se logra mejor utilizando camas giratorias, ya que permiten una atención más conveniente.

En casos de fracturas por flexión acompañadas de dislocaciones facetarias bilaterales, la desconexión generalmente requiere de 25 a 40 libras de tracción, seguida de una reducción utilizando una fuerza de tracción más ligera. Para la extensión, hiperextensión y lesiones verticales, 20 libras de tracción recta a menudo resultan suficientes para la reducción, con una reducción posterior a 10 libras para fines de mantenimiento.

Reducción abierta y fusión sin laminectomía

La reducción de la dislocación facetaria unilateral, que implica una combinación de flexión y rotación, resulta difícil cuando se emplea la tracción del cráneo y puede pasar desapercibida sin vistas oblicuas claras.

Se recomienda la implementación temprana del método de Rogers para la reducción abierta, especialmente en casos con dolor radicular severo notable. Si la reducción es exitosa y hay mejoría en los signos neurológicos sin ningún bloqueo del líquido cefalorraquídeo, un enfoque no quirúrgico se convierte en una opción factible. Mantener la tracción hasta alcanzar la máxima mejoría permite la estabilización posterior mediante la aplicación de un yeso cabeza-cuerpo.

El empleo de la fijación interna utilizando el método de Rogers ofrece varias ventajas, como la disminución de la deformidad, el alivio de la presión sobre la médula espinal y las raíces nerviosas, la recuperación más temprana de la movilidad y una mejor protección de la médula espinal y las estructuras relacionadas.

Post-reducción y estabilización de laminectomía

Cuando la reducción no tiene éxito y los síntomas persisten, incluyendo dolor de raíz nerviosa, falta de recuperación de la médula espinal, empeoramiento de los signos de la médula espinal o cuadriplejia, un enfoque no quirúrgico proporciona perspectivas mínimas de mejora del paciente. La laminectomía, la reducción abierta y la estabilización interna son las opciones preferidas cuando se pueden realizar.

La estabilización interna mejora la atención de enfermería al aliviar la tracción en las raíces nerviosas y permite la eliminación temprana del apoyo externo, elevando así el bienestar psicológico. La estabilización interna disminuye el riesgo de subluxación y daño adicional de la médula espinal. Aunque puede haber una posibilidad de aumento de la mortalidad entre los tetrapléjicos operados, las ventajas de este enfoque superan los riesgos potenciales.

Fusión occipitocervical

Las fracturas que afectan el proceso odontoides comúnmente exhiben una curación subóptima y son susceptibles a cambios sin esfuerzo, lo que lleva a una probabilidad significativa de complicaciones neurológicas.

Aunque el uso de tracción puede ayudar a reducir la lesión, existe una mayor probabilidad de dislocación posterior en comparación con las lesiones que requieren una reducción menos complicada. La fusión occipitocervical es necesaria para tumores en casos específicos. Forsythe señaló que la incorporación de C-3 en el procedimiento de fusión mejora la estabilidad de las fracturas occipitales.

Fusión cervical anterior

En las últimas dos décadas, han surgido una serie de procedimientos establecidos para abordar el dolor y los problemas neuronales asociados con las afecciones de las vértebras cervicales. Estos abarcan la foramenotomía o el destechamiento posterior para el dolor de raíz causado por la protrusión del disco cervical, la laminectomía y la sección del ligamento dentado para la compresión de la médula espinal, y la fusión posterior para el dolor que surge de la inestabilidad del cuello.

Además, la fusión cervical anterior es un procedimiento común para pacientes que experimentan dolor de cuello, síntomas irradiados y signos de degeneración del disco. Se han observado resultados óptimos en casos confinados a uno o dos segmentos de las vértebras cervicales inferiores.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Se hace una incisión por encima de la clavícula izquierda para llegar a las vértebras cervicales. Las agujas de punción lumbar se utilizan para evaluar la condición de los espacios discales afectados.

Se elimina el material degenerado y se inserta un injerto de la cresta ilíaca para reparar los discos. La incisión se cierra y el paciente se mantiene en posición supina durante 24 horas. La deambulación se permite después de 48 horas, y se usa un aparato ortopédico cervical durante tres meses. Las complicaciones son poco frecuentes y se pueden prevenir con una técnica quirúrgica meticulosa.

Biopsia de la columna cervical anterior, escisión de espolones y legrado

El acceso a todas las vértebras cervicales se puede lograr a través de la técnica de incisión longitudinal descrita. Este enfoque permite varios procedimientos, como la limpieza de infecciones, la extirpación de tumores y la realización de drenaje. La escisión de tumores localizados en las vértebras C1 y C2 se puede realizar a través de la faringe. La eliminación de los espolones puede proporcionar alivio de la disfagia causada por la interferencia cricofaríngea.

El examen minucioso y las imágenes son vitales para confirmar la asociación entre el espolón y las dificultades para tragar. El manejo efectivo requiere la colaboración entre otorrinolaringólogos, radiólogos y cirujanos ortopédicos.