Ligamento cruzado anterior

El ligamento cruzado anterior es uno de los ligamentos principales de la articulación de la rodilla. Se encuentra en el medio de la rodilla junto con otro ligamento principal, también conocido como ligamento cruzado posterior. El ligamento cruzado anterior comienza en el extremo inferior del fémur o el hueso del muslo y termina en el extremo superior de la tibia o el hueso de la espinilla. El ligamento cruzado anterior ayuda a estabilizar la rodilla y evita el deslizamiento de la tibia debajo del fémur.

El cruzado anterior junto con el ligamento cruzado posterior ayudan a proporcionar estabilidad rotacional a la articulación de la rodilla. Una lesión del ligamento cruzado anterior puede ocurrir en un evento relacionado con el deporte, de un accidente automovilístico o incluso en la actividad diaria. Ocurre debido a una torsión forzada o una lesión por hiperextensión en la articulación de la rodilla. El desgarro generalmente ocurre debido a una lesión fundamental que es un cambio abrupto en la dirección de rotación de la rodilla con el pie fijo en el suelo o con la rápida desaceleración de la rodilla.

Ejemplos de eventos que conducen a una lesión del LCA pueden ser un cambio repentino de dirección o corte o detención repentina, aterrizaje de un salto de manera incorrecta o contacto directo o colisión, como en un tackle de fútbol o un accidente automovilístico. En el momento de la lesión, se puede sentir o escuchar un estallido y generalmente se asocia con la sensación de regalar. Dentro de un próximo par de horas, la rodilla generalmente está hinchada y dolorosa y tiene una sensación de pandeo, especialmente al girar o pivotar movimientos.

Una lesión del LCA puede estar asociada con lesiones en otras estructuras de la rodilla como el menisco en el ligamento colateral medial y, ocasionalmente, un hematoma óseo. Estas lesiones adicionales pueden tener presentaciones adicionales en forma de sensibilidad en el lado interno de la rodilla e incapacidad para soportar peso. La lesión inicial se trata con reposo, hielo, elevación y compresión con vendaje o envoltura ace (protocolo RICE).

Los pacientes después de una lesión aguda en la rodilla con hinchazón deben buscar atención médica. La historia y el examen físico pueden sugerir el diagnóstico de desgarro del LCA. Se realizan radiografías para descartar cualquier lesión ósea obvia. En pacientes con alto índice de sospecha de una lesión ligamentosa, generalmente se realiza una resonancia magnética. El diagnóstico de una lesión o desgarro del LCA generalmente se realiza mediante una resonancia magnética o en un examen artroscópico, especialmente con pacientes en los que la resonancia magnética está contraindicada.

La lesión del LCA puede ser en forma de desgarro completo o ruptura o un desgarro incompleto en el que solo se lesionan unas pocas fibras del LCA y el ligamento restante está intacto. El tratamiento de la lesión del LCA generalmente depende de la edad del paciente, el nivel de actividad, los requisitos físicos y el estilo de vida, así como de que la lesión sea completa o incompleta. En pacientes con lesión de alto grado o desgarro completo, en pacientes jóvenes con alto nivel de actividad y demanda y un examen físico que muestre laxitud de la rodilla generalmente requerirá una opción de tratamiento quirúrgico para volver al nivel óptimo o volver al nivel de actividad y estilo de vida previo a la lesión.

En pacientes mayores con bajo nivel de actividad o demanda o en pacientes con artritis de alto grado o pacientes con desgarros parciales de bajo grado, se puede seguir un plan de tratamiento conservador con resultados óptimos. Los pacientes que son tratados de manera conservadora o no quirúrgica generalmente son tratados con una rodillera junto con rehabilitación física.

Los pacientes que son mayores y tienen artritis de rodilla avanzada generalmente se tratan como si su artritis fuera apropiadamente conservadora u operativa, la cirugía más común es el reemplazo de articulaciones. En pacientes más jóvenes con desgarro de bajo grado o desgarros parciales, se sigue un programa gradual de rehabilitación del LCA antes de que puedan volver al nivel previo a la lesión. La rehabilitación puede tomar de 4 a 6 meses o más, especialmente en atletas.

Los pacientes que se planea tratar quirúrgicamente generalmente se someten a cualquiera de los dos planes quirúrgicos:

• Reparación de ACL
• Reconstrucción del LCA.

REPARACIÓN DE ACL

La reparación del ligamento cruzado anterior se ha convertido recientemente en una opción exitosa para pacientes cuidadosamente seleccionados. Los pacientes con extracción o avulsión del LCA desde el extremo inferior del hueso del muslo o el fémur son buenos candidatos para la reparación del LCA. Esta cirugía permite la retención del ligamento nativo y, por lo tanto, su revestimiento y suministro de sangre, lo que permite la curación y recuperación tempranas. La reparación se puede aumentar con el uso de suturas artificiales y cintas para apoyar el ligamento nativo durante el período de curación y permitir la rehabilitación temprana.

La cirugía se realiza artroscópicamente a través de pequeñas incisiones utilizando artroscopio e instrumentos artroscópicos. La decisión final de hacer una reparación versus reconstrucción generalmente se toma en el momento de la cirugía en sí, aunque la resonancia magnética preoperatoria puede ser útil para hacer un plan de tratamiento.

La recuperación postoperatoria de una reparación del LCA es similar a la de la reconstrucción del LCA, excepto que la recuperación es más rápida y la rehabilitación también es más rápida. Los riesgos y complicaciones para la reparación del LCA son esencialmente los mismos que para la reconstrucción del LCA, excepto que hay una disminución de la morbilidad desde el sitio de recolección del injerto ya que no hay extracción del injerto en la cirugía.

RECONSTRUCCIÓN DEL LCA

La reconstrucción del LCA generalmente se realiza en pacientes con desgarro del LCA de sustancia media, ya que estos desgarros no son susceptibles de reparación. El ligamento nativo necesita ser removido y reemplazado por un sustituto. La cirugía generalmente se realiza artroscópicamente a través de pequeñas incisiones y se utiliza un injerto sustituto apropiado. Las posibles opciones de injerto sustituto incluyen:

• Injerto de tendón cuádriceps
• Injerto óseo óseo del tendón óseo rotuliano
• Injerto de tendón isquiotibial
• Aloinjerto cadavérico

El tipo de injerto a utilizar depende del nivel de actividad y requerimiento del paciente, ya sea una cirugía primaria o de revisión, las características del paciente y la decisión del paciente. El injerto de tendón de la corva, el injerto óseo del tendón óseo o el injerto de cuádriceps generalmente se extraen de la misma rodilla del paciente u ocasionalmente de la otra rodilla en casos de cirugía de revisión. Un aloinjerto es un injerto de tendón cadavérico que se ha almacenado asépticamente y se prepara y se utiliza para sustituir el ligamento cruzado anterior.

Otras lesiones asociadas, como el desgarro del menisco, se pueden tratar al mismo tiempo que la reparación / reconstrucción del LCA.

ESTUDIO PREOPERATORIO

Los pacientes generalmente son vistos por el médico y se realizan investigaciones preoperatorias apropiadas que incluyen imágenes avanzadas, análisis de sangre y ECG y radiografías de tórax según sea necesario. Los pacientes también pueden necesitar la autorización de su médico de atención primaria y anestesiólogo antes de la cirugía. Los pacientes reciben instrucciones de venir al hospital con dos horas de anticipación. Los pacientes son llevados al área preoperatoria donde son vistos por el anestesiólogo y se realiza el procedimiento apropiado antes de que el paciente sea llevado a la sala de operaciones. Un bloqueo nervioso generalmente se realiza en el área preoperatoria. En el quirófano, el paciente generalmente recibe anestesia general antes de ser colocado para la cirugía.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y RECUPERACIÓN

Después de la cirugía de reparación o reconstrucción, a los pacientes generalmente se les proporciona una rodillera y muletas y se les da de alta el mismo día. Se aconseja a los pacientes que usen hielo y elevación para controlar la hinchazón y el dolor durante los primeros días y que se abstengan de realizar actividades extenuantes. El hielo debe usarse durante 15-20 minutos como una vez con la mayor frecuencia posible.

Se les pide a los pacientes que deambulen con muletas bajo supervisión durante las primeras 24 horas, debido al bloqueo nervioso en la misma pierna que hace que esté entumecida y débil. El bloqueo nervioso ayuda durante la cirugía, así como después de la cirugía mediante el control del dolor.

Se anima a los pacientes a realizar actividades de la vida diaria a partir del día siguiente. Se les permite soportar peso con rodilleras y muletas. Se les proporciona medicamentos para el dolor en la unidad postoperatoria, así como para el hogar. Se les pide a los pacientes que se quiten el vendaje en 72 horas. Pueden ducharse y cambiar su vendaje a un vendaje seco. Se anima a los pacientes a tomar alimentos nutritivos y saludables y se les pide que tomen laxantes de venta libre en caso de estreñimiento.

Los pacientes generalmente se ven en el consultorio ambulatorio en una semana, donde se realiza el ajuste del aparato ortopédico y se examina la herida. El paciente generalmente se inscribe en el programa de rehabilitación física después de la cirugía de reconstrucción y se le da seguimiento en el consultorio regularmente en un intervalo de 3 a 4 semanas. Una recuperación gradual del LCA tiene lugar en el lapso de 5 a 8 meses o más. Se alienta a los pacientes a fortalecer los cuádriceps con la misma fuerza que en el otro lado antes de comenzar cualquier juego profesional.

FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN

La fisioterapia es una parte importante del tratamiento y la recuperación después de la cirugía del LCA. También es importante para los pacientes que reciben tratamiento no quirúrgico. La motivación por parte del paciente es clave para la recuperación de la lesión del LCA. La fisioterapia debe iniciarse lo antes posible. La fisioterapia preoperatoria también es útil para comprender y preparar la rodilla para la cirugía. El objetivo inicial de la fisioterapia es recuperar el rango de movimiento, reducir la hinchazón y lograr la carga de peso completa. Esto se lleva a cabo bajo la supervisión de un fisioterapeuta y un médico e incluye sesiones, así como fisioterapia en el hogar según las instrucciones. La rehabilitación implicará ejercicios propioceptivos y actividades de fortalecimiento muscular como andar en bicicleta, nadar, etc. El ciclismo puede comenzar a los 2 meses, trotar generalmente puede comenzar alrededor de los 3 meses. El injerto es lo suficientemente fuerte como para permitir el deporte alrededor de los 6 meses, sin embargo, otros factores entran en juego, como la confianza, el estado físico y la aptitud y el entrenamiento adecuados.

La rehabilitación y el éxito general del procedimiento pueden verse afectados por otras lesiones asociadas a la rodilla, como lesiones en el menisco, el cartílago articular u otros ligamentos.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Las complicaciones no son comunes, pero pueden ocurrir. Es pertinente que los pacientes entiendan antes de tomar la decisión de someterse a esta operación para que pueda tomar una decisión informada sobre las ventajas y desventajas de la cirugía. Estos pueden ser:

Complicaciones médicas (anestésicas)

Las complicaciones médicas incluyen aquellas debidas a su bienestar general y debido a la anestesia administrada antes y durante la cirugía. Estos incluyen, pero no se limitan a:

Reacciones alérgicas a medicamentos, pérdida excesiva de sangre que requiere transfusión con su bajo riesgo de transmisión de enfermedades, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, neumonía, infecciones de la vejiga. Complicaciones de bloqueos nerviosos como infección o daño a los nervios. Los problemas médicos graves pueden conducir a problemas de salud continuos, hospitalización prolongada.

Complicaciones quirúrgicas:

• Infección
• Trombosis venosa profunda y sus complicaciones posteriores, incluida la embolia pulmonar y la posible muerte
• Hinchazón excesiva y moretones
• Rigidez articular
• Hormigueo y entumecimiento
• Fallo del injerto
• Daño a los nervios o vasos
• Problemas de hardware
• Problemas con el sitio donante
• Dolor residual
• Distrofia simpática refleja

Algunas de estas condiciones pueden requerir hospitalización, aspiración, inyecciones o incluso cirugía.

Cierta población de pacientes tiene un mayor riesgo de complicaciones que incluyen, entre otras:

• Cirugías fallidas anteriores
• Tabaquismo
• Convulsiones
• Apnea obstructiva del sueño
• Obesidad
• Presión arterial alta
• Diabetes
• Otras afecciones médicas que involucran el corazón, los pulmones o los riñones
• Medicamentos, como la aspirina, que pueden aumentar el sangrado
• Antecedentes de consumo excesivo de alcohol
• Alergias a medicamentos
• Antecedentes de reacciones adversas a la anestesia

CUÁNDO VISITAR UNA SALA DE EMERGENCIAS DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA:

• Sospecha de problema cardíaco: dolor o presión torácica intensos, dificultad para respirar, opresión en el pecho, dolor en el brazo izquierdo, dolor en la mandíbula, mareos o desmayos, debilidad o fatiga inexplicable, pulso rápido o irregular, sudoración, piel fría y húmeda y/o palidez
• Sospecha de accidente cerebrovascular: dificultad para hablar, cambios en la visión, confusión u otro cambio en el estado mental
• Sospecha de trombosis venosa: hinchazón de las piernas, tobillos o pies, malestar, pesadez, dolor, dolor, dolor, palpitaciones, picazón o calor en las piernas, dificultad para respirar repentina, dolor en el pecho, tos con sangre, frecuencia cardíaca rápida o irregular
• Sospecha de sepsis: fiebre alta, con escalofríos asociados con fatiga, mareos, corazón acelerado, piel pálida o descolorida, somnoliento, difícil de despertar, confundido, falta de aliento
• Sangrado abundante del sitio quirúrgico
• Reacción alérgica grave con dificultad para respirar, hinchazón, urticaria

CUÁNDO COMUNICARSE CON EL CONSULTORIO DE UN MÉDICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA:

• temperatura más de 101 grados Fahrenheit
• aumento del dolor o sensibilidad cerca de la incisión
• Alivio deficiente del dolor
• signos de infección: aumento de la hinchazón, enrojecimiento, aumento del drenaje, aumento del calor, pus, mal olor, sangrado en la incisión, incisión que se separa
• incapacidad para sentir o mover los dedos de las manos o de los pies
• dedos de manos o pies de color azul pálido, blanco o anormalmente fríos
• náuseas (malestar estomacal) o vómitos (vómitos) que no se detienen
• aumento del cansancio
• una sensación generalmente peor que la que tuvo cuando salió del hospital
• problemas para orinar, estreñimiento severo o diarrea severa
• una preocupación por cualquier otro síntoma que parezca inusual

RESUMEN

La reconstrucción del LCA es el procedimiento probado en el tiempo que ha dado resultados consistentemente buenos, especialmente en la población más joven y atlética, así como en pacientes con un estilo de vida de alta demanda. La reparación del LCA es un avance reciente y ha mostrado resultados prometedores en pacientes seleccionados adecuadamente.

La cirugía de LCA junto con la rehabilitación posparada puede dar buenos resultados y llevar al paciente de vuelta al nivel previo a la lesión en 6 a 12 semanas. Requiere un alto nivel de motivación por parte del paciente, así como habilidades por parte de la cirugía junto con un buen equipo de fisioterapia y rehabilitación para una recuperación óptima.

Los pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía artroscópica pueden ser tratados de manera conservadora en una rodillera junto con rehabilitación física con resultados justos.