La Compensación para Trabajadores Paga Primaria a Medicare cuando

Un beneficiario de Medicare tiene un reclamo médico relacionado con el trabajo

Medicare es el principal seguro de salud federal para personas de 65 años o más en los Estados Unidos. Una persona menor de 65 años que recibe beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria de una discapacidad puede recibir Medicare después de 24 meses consecutivos de beneficios por discapacidad. Además, los pacientes con enfermedad renal terminal (ESRD) de cualquier edad pueden recibir Medicare.

Las reclamaciones de beneficiarios de Medicare para pagadores específicos que no son de Medicare, como la Compensación para Trabajadores, tienen la responsabilidad principal del pago de reclamaciones. Por lo tanto, la Compensación para Trabajadores cubre a la mayoría de los trabajadores debido a una lesión o enfermedad en el lugar de trabajo. Workers’ Compensation pagó $ 61.9 mil millones en beneficios médicos y monetarios sobre más de 138 millones de empleos en los Estados Unidos en 2016. Cada estado varía la cobertura de Compensación para Trabajadores, los beneficios y los requisitos de presentación de informes para lesiones y enfermedades en el lugar de trabajo.

Sin embargo, existe una falta de una base de datos centralizada de Compensación de Trabajadores. Los datos de reclamos de Medicare contienen información sobre investigación y vigilancia de salud ocupacional al determinar la relación laboral de lesiones y enfermedades, pero tiene desafíos. De acuerdo con las Reglas de Coordinación de Beneficios de Medicare, la Compensación para Trabajadores es el principal pagador de Medicare y Medicaid por una lesión o enfermedad en el lugar de trabajo.

Estudiar

Identifique los más de dos millones de reclamos de Medicare donde la Compensación para Trabajadores tenía la responsabilidad principal con los beneficiarios asociados de Medicare, la utilización de la atención médica y los costos financieros.

Por ejemplo, la información incompleta del estado laboral de un beneficiario durante el reclamo o el evento que condujo al reclamo crea confusión si el reclamo es para un beneficiario empleado de Medicare, el tratamiento médico continuo para una lesión o enfermedad anterior en el lugar de trabajo (potencialmente antes de la inscripción en Medicare) o la exposición en el lugar de trabajo creó una condición preexistente peor.

Además, 12,807 (12%) de las reclamaciones institucionales incluían un código electrónico ICD-9-CM, un código no facturable que identifica la primera causa de lesión externa, posición u otros efectos adversos. Por lo tanto, los códigos electrónicos disponibles proporcionan una descripción detallada de la causa de una lesión o enfermedad en el lugar de trabajo cuando se evalúan con el diagnóstico principal. Por ejemplo, los accidentes de tráfico de vehículos motorizados, los accidentes explosivos o las lesiones por incendio representan reclamos costosos (cargos totales de $ 500,000- $ 1 millón por reclamo).

Los detalles del evento que califican para los beneficiarios de Medicare con respecto a la discapacidad no están disponibles. Sin embargo, los beneficiarios de Medicare con un reclamo primario de Compensación para Trabajadores (58.4%) deberían haberse originado con Medicare debido a una discapacidad en comparación con todos los beneficiarios de tarifa por servicio de Medicare de 2016, 16.0%.

Por lo tanto, la necesidad de vigilancia e intervenciones personalizadas en el lugar de trabajo ocurre debido a la discapacidad para el derecho de Medicare para el 44.2% de los beneficiarios en el momento de este estudio. Aproximadamente el 15% representa un subconjunto de la población de Medicare a la que los beneficiarios tienen derecho debido a la discapacidad.

Una consulta sobre lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo durante los chequeos de atención médica ayuda a coordinar los beneficios y pagos del seguro, la vigilancia de la salud ocupacional y ayuda con la recuperación o el manejo de la discapacidad al regresar al trabajo.

Otros estudios identificaron los códigos de diagnóstico principal de ICD-9-CM para una lesión o enfermedad en el lugar de trabajo dentro de los beneficiarios de Medicare con la Compensación para Trabajadores como el pagador principal.

Una encuesta de lesiones y enfermedades ocupacionales no fatales de la Oficina de Estadísticas Laborales de los Estados Unidos en 2015 estima que los trastornos musculoesqueléticos, incluidos los esguinces y las distensiones, representan el 31% del total de casos ocupacionales que requieren ausencias laborales. Otros diagnósticos comunes entre los solicitantes de Seguro de Discapacidad del Seguro Social y en edad laboral incluyen trastornos mentales, trastornos musculoesqueléticos y enfermedades cardíacas.

Además, un porcentaje significativamente mayor de beneficiarios de Medicare con un pagador de Compensación para Trabajadores de reclamos y reclamos de portadores y pacientes hospitalizados ocurren con un grupo de diagnóstico principal relacionado con el sistema musculoesquelético, enfermedades o lesiones del tejido conectivo y envenenamiento.

Sin embargo, este estudio excluye todos los reclamos en el lugar de trabajo, como reclamos médicos con un reclamo de Compensación para Trabajadores no presentado, reclamos de Compensación para Trabajadores para personas no inscritas en Medicare o reclamos en el lugar de trabajo no cubiertos por Compensación para Trabajadores.

Por lo tanto, incluye solo reclamos de beneficiarios de Medicare, una pequeña porción de todos los reclamos de Compensación para Trabajadores dentro de los 17 años posteriores a los datos de Medicare, incluidos los reclamos de Compensación para Trabajadores pagados por $ 1.106 mil millones. Además, Compensación de Trabajadores pagó $ 31.2 mil millones por gastos médicos y de hospitalización en 2017, donde el reclamo promedio totalizó $ 22,219. All Workers’ Compensation presenta el costo combinado a corto y largo plazo de las lesiones relacionadas con el trabajo, posibles afecciones crónicas de salud y varios pagadores responsables una vez que un empleado se inscribe en Medicare.

Sin embargo, múltiples partes interesadas podrían estudiar más a fondo a los beneficiarios con respecto a los beneficios financieros a largo plazo de la prevención de la salud ocupacional y las intervenciones para prevenir o reducir las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Los pagos de reclamos y los resultados del estudio pueden verse influenciados por los cambios económicos, el lugar de trabajo, la compensación estatal para trabajadores o la legislación de Medicare. Por ejemplo, una reducción en las reclamaciones anuales y los costos totales en 2010 corresponde con el número de empleados de Compensación de Trabajadores que comenzaron a trabajar en 2008.

Como resultado, los empleados reportaron menos lesiones y enfermedades fatales y no fatales relacionadas con el trabajo, pagos generales de Compensación para Trabajadores a empleados lesionados y el impacto de la recesión económica en los proveedores de atención médica. Además, la Ley de Extensión SCHIP de Medicare y Medicaid de 2007 aumentó la atención a las Reglas de Coordinación de Beneficios de Medicare al hacer cumplir las reglas del pagador secundario de Medicare dentro de los 18 meses posteriores a la aprobación de la ley.

La Ley de Fortalecimiento de Medicare y Reembolso a los Contribuyentes de 2012 describe una guía adicional cuando Medicare busca reembolsos de pagadores secundarios y un estatuto de limitaciones de Medicaid como acciones de pagador secundario. La Compensación para Trabajadores pagó el 74% del total a los proveedores por reclamos médicos en el lugar de trabajo. Sin embargo, la Compensación para Trabajadores pagó entre el 54-90% del porcentaje anual a los proveedores, lo que demuestra los cambios en la legislación de Medicare.

Las limitaciones del estudio incluyen datos de informes consistentes de eventos en el lugar de trabajo o información de empleo de beneficiarios de Medicare. Además, la mayoría de los beneficiarios de Medicare son personas de al menos 65 años y pueden no representar todas las reclamaciones de Compensación para Trabajadores.

El estudio también carece de datos sobre los reembolsos realizados o los detalles de pago del pagador. Además, los pagos de los beneficiarios no están disponibles para las agencias de salud en el hogar y las reclamaciones de hospicio. Por lo tanto, el monto pagado por el beneficiario puede ser una estimación. Por ejemplo, Medicare podría pagar un reclamo parcial si Compensación para Trabajadores pagó una parte debido a una condición preexistente exacerbada por el trabajo del beneficiario.

Además, el beneficiario podría haber hecho un pago hacia su deducible, coseguro o expectativa de reembolso. Otra limitación de análisis ocurre cuando se recopilan datos de reclamos de Medicare para fines de facturación, no para vigilancia de salud pública.

Estudios epidemiológicos previos no describen reclamos en el lugar de trabajo entre los beneficiarios de Medicare. Como resultado, este estudio debe mejorar la recopilación y vigilancia de las reclamaciones médicas estadounidenses en el lugar de trabajo para la investigación de la salud ocupacional y las estrategias de intervención en el lugar de trabajo.

El uso de estándares universales y códigos de causa externa de lesiones del ICD no facturables para indicar la relación laboral en las reclamaciones del pagador primario de Compensación para Trabajadores informaría los procedimientos de prevención de lesiones y enfermedades en el lugar de trabajo. Este análisis representa las reclamaciones de Compensación para Trabajadores dentro de la población de Medicare, incluidas las personas menores de 65 años inscritas en Medicare debido a una discapacidad.

Además, la mayoría de los costos y reclamos de Compensación para Trabajadores ilustran a personas no inscritas en Medicare. Por lo tanto, los resultados del estudio examinan las reclamaciones por enfermedades o lesiones en el lugar de trabajo de personas mayores de 65 años, que representan reclamaciones de empleo a largo plazo para proporcionar estimaciones nacionales de los pagos de beneficiarios de Compensación para Trabajadores y reclamaciones inscritas tanto en Medicare como en Compensación para Trabajadores, incluidos diagnósticos similares para todas las reclamaciones de Compensaciones para Trabajadores dentro de los Estados Unidos.

I am fellowship trained in joint replacement surgery, metabolic bone disorders, sports medicine and trauma. I specialize in total hip and knee replacements, and I have personally written most of the content on this page.

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