Preguntas frecuentes sobre la facturación del proveedor de compensación para trabajadores

Un proveedor de compensación para trabajadores es un médico, hospital u otro proveedor de atención médica que brinda servicios a trabajadores lesionados que están cubiertos por la Ley de Compensación para Trabajadores.

Es posible que encuentre varias terminologías de facturación y esta sección le ayudará a responder algunas de sus preguntas. Esta sección se basa en las pautas de compensación de trabajadores del estado de Nueva York.

Si está facturando por algún servicio que no esté relacionado con la compensación de trabajadores, esos cargos deben facturarse por separado de los reclamos de compensación para trabajadores que envíe a su compañía de seguros. Por ejemplo, si está presentando un reclamo para un trabajador lesionado pero también lo está tratando por otra afección como la diabetes, entonces esas facturas deben separarse para que solo la parte relacionada con su lesión se pague a través de los beneficios del seguro de compensación para trabajadores y no también de su plan de seguro de salud.

¿Todas las presentaciones de CMS-1500 requieren una narrativa médica o archivos adjuntos de formulario?

Sí, todos los formularios CMS-1500 requieren una descripción médica o archivos adjuntos cuando se envían a través de una cámara de compensación, un socio de presentación XML o directamente a la Junta de Compensación de Trabajadores. La Junta proporciona una plantilla de informe narrativo médico para la presentación CMS-1500 de cada proveedor. Por lo tanto, los socios de envío XML deben rechazar los envíos CMS-1500 sin descripciones o archivos adjuntos médicos.

¿Los datos de la CMS-1500 requieren el mismo formato para las presentaciones al pagador y a la Junta de Compensación de Trabajadores?

No. La Junta de Compensación de Trabajadores tiene requisitos específicos para las presentaciones electrónicas de transferencias CMS-1500. Como resultado, la transferencia electrónica para los requisitos del pagador puede diferir y requerir verificación.

¿El CMS-1500 reemplaza el formulario C-4.3?

No, CMS-1500 no reemplaza el formulario C-4.3.

¿La Junta de Compensación de Trabajadores acepta un formulario CMS-1500 en papel?

Sí, la Junta de Compensación de Trabajadores aceptará un CMS-1500 en papel, pero recomienda encarecidamente la presentación electrónica a través del proceso de presentación XML.

¿Cómo se transmiten las EOB/EOR del pagador al proveedor médico?

Un pagador debe enviar electrónicamente EOBs/EORs al socio de presentación XML con la presentación del formulario electrónico CMS-1500. Sin embargo, un pagador puede enviar las EOB / EOR al proveedor médico a través de un método mutuamente acordado si el CMS-1500 no se presentó electrónicamente. Los códigos CARC específicos deben identificar los motivos de objeción para las EOB/EOR del pagador o las transacciones X12 835.

¿Qué métodos están disponibles para presentar el CMS-1500?

Los proveedores deben utilizar la presentación electrónica a través de un proceso de presentación XML para presentar el CMS-1500.

¿Cuál es el proceso para presentar solo a la Junta de Compensación de Trabajadores si no hay pagador o un pagador indeterminado?

El proveedor médico debe obtener el nombre y la dirección del empleador del paciente. Sin embargo, si el paciente no está seguro del empleador correcto, debe comunicarse con su oficina de recursos humanos o supervisor. Además, los empleadores del estado de Nueva York deben publicar visiblemente el Aviso de Cumplimiento – Ley de Compensación para Trabajadores (Formulario C-105) dentro del lugar de trabajo para identificar el nombre, dirección, número de teléfono y número de póliza correctos de la compañía de seguros de Compensación para Trabajadores del empleador.

¿Las compañías de seguros aceptarán copias del formulario original rojo CMS-1500?

Las compañías de seguros deben aceptar copias del formulario CMS-1500 original. Sin embargo, la presentación no requiere el CMS-1500 rojo original. El documento debe proporcionar claridad para los pagadores y el escaneo de la Junta de Compensación de Trabajadores.

¿La columna «Actualmente autorizado» del informe «Lista de proveedores autorizados para presentar datos XML» indica la autorización del proveedor para presentar XML o implica autorización de WCB?

La columna «Actualmente autorizado» indica la autorización de WCB y la autorización para enviar datos XML.

¿Cuál es el método correcto para identificar el sexo de nacimiento de un paciente si el campo 3 (fecha de nacimiento, sexo) en el CMS-1500 solo permite hombres y mujeres, pero el paciente no se identifica como ninguno de los dos?

El campo 3 es opcional y se completa si se conocen los datos correctos. Sin embargo, si el paciente no se identifica ni como hombre ni como mujer, deje el campo 3 en blanco.

¿Se requiere un nuevo acuerdo de presentación XML para presentar el CMS-1500 si se completa para presentar el EC-4NARR?

No. Los proveedores solo deben presentar el Acuerdo de Presentación XML a la Junta de Compensación de Trabajadores una vez.

¿Deben los proveedores registrarse primero en la Junta de Compensación de Trabajadores para comenzar a presentar el CMS-1500, la narrativa médica y los archivos adjuntos?

Los proveedores deben completar el proceso de registro del Portal Médico en línea y aceptar los términos del acuerdo legal seleccionando el «Acuerdo para la presentación XML de CMS-1500» dentro de la sección Facturación antes de que la Junta acepte presentaciones electrónicas de CMS-1500.

¿Cómo puedo enviar el formulario CMS-1500 utilizando el proceso de presentación XML si mi cámara de compensación no está registrada como socio de presentación XML de la Junta de Compensación de Trabajadores?

Las cámaras de compensación interesadas en convertirse en socios XML deben registrarse en la Junta de Compensación de Trabajadores. A continuación, los socios de envío deben probar el proceso de envío XML CMS-1500 y obtener la aprobación para su implementación. El centro de intercambio de información puede trabajar con un socio de presentación XML aprobado si no desea convertirse en un socio de presentación directa.

¿Dónde puedo recibir información adicional de facturación?

El proveedor médico debe obtener el nombre y la dirección del empleador del paciente. Sin embargo, si el paciente no está seguro del empleador correcto, debe comunicarse con su oficina de recursos humanos o supervisor.

Además, los empleadores del estado de Nueva York deben publicar visiblemente el Aviso de Cumplimiento – Ley de Compensación para Trabajadores (Formulario C-105) dentro del lugar de trabajo para identificar el nombre, dirección, número de teléfono y número de póliza correctos de la compañía de seguros de Compensación para Trabajadores del empleador. Además, los proveedores pueden obtener información utilizando la aplicación Búsqueda de cobertura del empleador ubicada en el sitio web de la Junta de Compensación para Trabajadores.

¿Cuáles son los requisitos únicos de CMS-1500 para quiroprácticos?

Los quiroprácticos no tienen requisitos únicos de CMS-1500. Sin embargo, los quiroprácticos deben utilizar los requisitos de informe narrativo inicial y posterior del CMS-1500.

¿Cómo puedo convertirme en un proveedor autorizado de la Junta de Compensación de Trabajadores?

Los proveedores deben solicitar convertirse en un proveedor autorizado de la Junta de Compensación de Trabajadores.

¿Cómo puedo verificar que un centro de intercambio de información está en proceso de convertirse en un socio de presentación XML CMS-1500?

La Junta de Compensación de Trabajadores publica una lista de cámaras de compensación interesadas, en pruebas y aprobadas para convertirse en un socio de presentación XML CMS-1500.

¿La Ley de Proveedores Expandidos afecta la forma en que presento el CMS-1500 a través de XML?

La Ley de Proveedores Expandida requiere que los trabajadores sociales clínicos con licencia, enfermeras practicantes, acupunturistas, asistentes médicos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas facturen como proveedores de rendición. Los proveedores deben completar el proceso de registro del Portal Médico en línea y aceptar los términos del acuerdo legal seleccionando el «Acuerdo para la presentación XML de CMS-1500» dentro de la sección Facturación antes de que la Junta acepte presentaciones electrónicas de CMS-1500.

Explique los requisitos de la narrativa médica con formato TIFF y la imagen de un CMS-1500 completo.

Todas las imágenes deben tener suficiente claridad, y el proveedor debe garantizar una calidad adecuada. Los requisitos específicos para garantizar que se apruebe el proceso de carga incluyen:

• Formato TIFF-4, como TIFF usando ‘CCITT Group 4 Compresión de fax
• El orden de llenado debe incluir el «Bit más significativo (MSB) al bit menos significativo (LSB)»
• Solo imágenes de una sola tira
• Sin imágenes en mosaico
• 200 ppp
• Solo blanco y negro con una profundidad de color de 1 bit
• Una imagen por archivo, sin archivos TIFF de varias páginas, convierta un documento dúplex en dos archivos de imagen

¿Cómo debo presentar un CMS-1500 para cirugía cuando otro médico, enfermera practicante o asistente médico ayudó al cirujano?

Ingrese el código de calificación del cirujano dentro del campo 19, el número de licencia y NPI en el campo 24J, y firme la factura en el campo 31. Utilice el modificador 83 en el campo 24D para identificar los servicios de asistencia de un asistente médico o una enfermera practicante. Use el modificador 80 para identificar los servicios de asistente de cirugía de otro médico. Además, incluya el nombre, el número de licencia y el NPI de un proveedor asistente quirúrgico dentro de la narrativa médica.

¿Qué métodos son aceptables para enviar el CMS-1500 al socio de envío XML?

Los proveedores pueden enviar el CMS-1500 al socio de presentación XML en cualquier método mutuamente aceptable, como EDI, correo, fax, correo electrónico, portal, etc.

¿Cuál es el proceso cuando recibo un acuse de recibo de una factura pagada pero no he recibido el pago?

El proveedor puede presentar una Solicitud de decisión sobre facturas médicas impagas (formulario HP-1.0) utilizando el sistema en línea a bordo para facturas impagas después de 45 días de que el pagador reconozca la factura médica. No vuelva a enviar porque el reloj se reiniciará y el proveedor debe esperar 45 días adicionales para responder o pagar.

¿Cuáles son los requisitos específicos para los suministros de equipos médicos duraderos (DME) al presentar un CMS-1500?

Los proveedores de equipos médicos duraderos (DME) deben incluir su número de ocho dígitos del Sistema de Información de Administración de Medicaid (MMIS) en el Campo 24J del CMS-1500 o en el archivo adjunto de la narrativa médica al enviar un CMS-1500 a un socio de presentación XML.

¿Quién debe registrarse para la presentación de XML si somos una pequeña práctica médica que utiliza un administrador externo para presentar facturas de Compensación para Trabajadores?

El proveedor de tratamiento debe registrarse para el envío XML, no el administrador externo.

¿Se requiere que todos los proveedores estén autorizados por la Junta de Compensación de Trabajadores para presentar el CMS-1500?

No. Los proveedores particulares de atención de urgencia, departamento de emergencias, fuera del estado y equipos médicos duraderos (DME) no son elegibles para el tratamiento autorizado de la Junta de Compensación para Trabajadores. Los proveedores deben registrarse para la presentación XML para enviar facturas electrónicamente a través de un socio de presentación XML.

¿Dónde debe aplicarse la información del segundo proveedor de pedidos en el CMS-1500 si hay dos proveedores de pedidos diferentes, ya que solo un proveedor puede enviar datos en el campo 17?

Un proveedor ingresará su información, como nombre, número de licencia estatal y NPI, en los campos 17, 17a y 17b. El segundo proveedor debe ingresar su información en la narrativa médica adjunta.

¿Cuándo sabré que el pagador aceptó mi factura?

Recibirá datos de reconocimiento verificables registrados cuando se envíe electrónicamente para mostrar que el pagador recibió la factura. Luego, el pagador debe remitir el pago dentro de los 45 días.

¿Cuáles son los plazos requeridos para presentar informes médicos?

Los plazos para presentar informes médicos a la Junta de Compensación de Trabajadores y al pagador, de acuerdo con NYCRR 325-1.3, son:

• Presentar el CMS-1500 inicial (formalmente el C-4, OT/PT-4, PS-4) dentro de las 48 horas del tratamiento inicial.
• Presentar CMS-1500 posterior (formalmente C-4.2, OT/PT-4, PS-4) dentro de los 15 días posteriores al tratamiento inicial y para continuar el tratamiento. Cada visita de seguimiento no tiene más de 90 días de diferencia, a menos que sea médicamente necesario.

¿Todos los pagadores aceptan CMS-1500?

Todos los pagadores deben aceptar papel electrónico, EDI u otros formatos mutuamente acordados CMS-1500.

¿Pueden los proveedores ver los registros médicos de los pacientes a través de centros de intercambio de información?

Los centros de intercambio de información utilizan sus servicios a los proveedores médicos. Por lo tanto, debe confirmar los servicios ofrecidos por las cámaras de compensación.

¿Las cámaras de compensación utilizan registros médicos de Medicare, Medicaid o aseguradoras privadas para disputar reclamos de WCB?

La iniciativa CMS-1500 no respalda el intercambio de datos fuera del sistema de Compensación para Trabajadores. Además, los proveedores no deben facturar simultáneamente a los pagadores de Compensación para Trabajadores y a las aseguradoras por el mismo servicio. Sin embargo, la Ley de Compensación para Trabajadores 13 (a) requiere que los empleadores brinden rápidamente servicios a un empleado lesionado, incluidas las modalidades de tratamiento médico, dental, quirúrgico, optométrico u otras.

¿Dónde debo ingresar el número de autorización WCB del proveedor y la codificación de clasificación en el CMS-1500?

Introduzca el número de autorización y el código de clasificación del proveedor en el campo 19 del CMS-1500.

¿Se requieren adjuntos narrativos médicos para pacientes con un beneficio aprobado de por vida?

Se requieren archivos adjuntos narrativos médicos para todas las facturas médicas, independientemente de la clasificación permanente del paciente.

¿El sitio web de la Junta de Compensación de Trabajadores proporciona un área para cargar narrativas médicas manualmente?

Sí, el sitio web de la Junta de Compensación de Trabajadores permite cargar informes médicos.

¿Se requiere que el proveedor utilice el mismo centro de intercambio de información (socio de presentación XML) que el pagador durante las presentaciones electrónicas?

No, el proveedor no está obligado a utilizar la misma cámara de compensación que el pagador. Por ejemplo, las cámaras de compensación utilizan múltiples acuerdos con otras cámaras de compensación para garantizar la pronta presentación a los pagadores al aprobar facturas electrónicamente.

¿Puedo facturar al paciente si la factura es rechazada?

No, no puede facturar al paciente si el pagador rechaza la factura de acuerdo con la Sección 13-f de la Ley de Compensación para Trabajadores.

¿Cuándo puede el proveedor presentar una factura médica inicial o un informe para el tratamiento al pagador y a la Junta de Compensación para Trabajadores?

El tratamiento médico inicial puede presentarse a la Junta de Compensación de Trabajadores y al pagador en función de las decisiones médicas. Como resultado, el proveedor médico debe enviar la factura o el informe al socio de presentación XML si el paciente tiene una lesión de compensación laboral reportable más allá de los primeros auxilios. La CMT no necesita un empleador que desee pagar directamente por el tratamiento médico.

¿Se requieren cambios en el sistema y el flujo de trabajo para enviar a la Junta de Compensación de Trabajadores elementos de datos patentados para el código de calificación WCB y el número de autorización del proveedor debido a la falta de soporte en el X12 837?

No, los cambios no son necesarios para el proceso de flujo de trabajo existente. Como resultado, el socio de presentación XML procesará la indexación electrónica a la matriz de tabla de campo de la Junta de Compensación de Trabajadores para garantizar el Código de Clasificación WCB y el Número de Autorización del formulario CMS-1500 y la documentación XML compatible.

¿Hay algún cambio en el formato de los archivos adjuntos para cumplir con los requisitos de archivo adjunto de la Junta de Compensación de Trabajadores del Estado de Nueva York al enviar archivos adjuntos a nuestra cámara de compensación para pagadores comerciales de propiedad y accidentes?

No. Los socios de presentación XML aprobados se asegurarán de que el proceso de conversión del formato de archivo adjunto cumpla con los requisitos de formato de la Junta de Compensación de Trabajadores.

¿Cuándo se utiliza el CMS-1500?

El CMS-1500 es un formulario de reclamo estándar para que los proveedores médicos facturen a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y a las aseguradoras de salud.

¿Puede una relación casual causar un CMS-1500 rechazado? ¿Cuáles son los criterios utilizados por la Junta de Compensación de Trabajadores para juzgar la causalidad relacionada con el trabajo?

El CMS-1500 requiere un informe narrativo médico adjunto. Tres elementos obligatorios de la mayoría de las narrativas médicas incluyen:

• El estado laboral del paciente
• La relación causal
• El porcentaje de deterioro temporal

El CMS-1500 puede ser rechazado si falta el informe médico narrativo de los tres elementos. Sin embargo, el CMS-1500 no cambia la información relacionada con la evaluación de un pagador de una relación casual.

¿Puedo usar el formulario CMS-1500 para facturar por testimonio médico?

Utilice el código CPT 99075 en el CMS-1500 para utilizar el testimonio médico. Las regulaciones de facturación de servicios médicos no se adhieren a las facturas de testimonios médicos y no están sujetas al período de pago estándar de 45 días. Como resultado, no existe un código CARC, y los pagadores no presentan una objeción legal o de valoración para el pago.

¿Se requiere que los formularios CMS-1500 presentados electrónicamente se presenten a la Junta de Compensación de Trabajadores?

No, los proveedores que presenten el CMS-1500 electrónicamente a través de un socio de presentación XML avanzarán al transportista y a la Junta de Compensación de Trabajadores.

¿Qué ocurre si un proveedor omite información de la narrativa CMS-1500?

La falta de elementos obligatorios de la narrativa CMS-1500, como el estado laboral del paciente, una relación causal con la lesión y las actividades laborales, y el porcentaje de deterioro temporal puede volverse legalmente defectuoso.

¿Puede un terapeuta ocupacional o físico presentar un porcentaje de discapacidad temporal en el CMS-1500?

Los terapeutas ocupacionales y físicos no ingresan información sobre una relación causal o un porcentaje de deterioro temporal.

¿La Junta de Compensación de Trabajadores todavía acepta reclamos por fax?

No, la Junta ya no acepta reclamaciones enviadas por fax. Sin embargo, la Junta de Compensación de Trabajadores acepta reclamos a través de presentaciones electrónicas, socios de presentación XML, correo, correo electrónico o carga web.

¿Existe una lista de pagadores que no aceptan reclamos electrónicos?

Todos los pagadores de Compensación para Trabajadores deben aceptar electrónicamente el CMS-1500, EDI u otros formularios mutuamente acordados, a partir del 1 de octubre de 2021.

¿Son necesarios los requisitos narrativos especificados para las notas de progreso diarias al solicitar la presentación de CMS-1500?

Sí, la página de Requisitos CMS-1500 de la Junta de Compensación de Trabajadores describe la información detallada requerida en el anexo de la narrativa médica.

¿Cómo puedo enviar electrónicamente la narrativa médica adjunta?

Coordine el proceso y dé formato a la presentación electrónica con su socio de presentación XML. Un socio de presentación XML aprobado puede enviar el formato de archivo adjunto de conformidad con los requisitos de la Junta de Compensación de Trabajadores.

¿Puedo utilizar una nota SOAP generada por visitas de tratamiento que no incluya toda la información durante un nuevo examen para el requisito de narrativa médica del CMS-1500?

• La narrativa médica para el CMS-1500 tiene tres elementos obligatorios:
• El estado laboral del paciente
• La relación causal
  El porcentaje de deterioro temporal
  Una narrativa médica puede volverse legalmente defectuosa si falta los elementos obligatorios.

¿Pueden los proveedores contratar a un socio de presentación XML o la compañía de seguros contrata a su socio de presentación XML para presentar reclamos médicos?

Los proveedores deben asociarse con un socio de presentación XML aprobado para garantizar que la factura médica y el archivo adjunto narrativo sean enviados y aceptados por el pagador apropiado.

¿Existe alguna penalización por no facturar a través de un socio de envío XML?

No, se recomienda utilizar un socio de envío XML, pero no es obligatorio.

¿Se requiere que los proveedores de DME facturen utilizando un formulario CMS-1500 y proporcionen una narrativa médica, incluso si no examinan al paciente?

Sí, los proveedores de DME deben facturar utilizando el CMS-1500. Además, el archivo adjunto adjunto debe incluir una copia de la receta (orden) del médico para los artículos de DME y un comprobante de certificación de inscripción en el programa NYS Medicaid, incluido el número del Sistema de Información de Administración de Medicaid (MMIS).

Si mi oficina decide enviar un documento CMS-1500, ¿debemos registrarnos en el Portal Médico?

Sí, se recomienda encarecidamente a los proveedores que se registren en el Portal Médico para solicitar ser autorizados por la Junta de Compensación para Trabajadores, renovar una autorización, actualizar la información de la práctica, recibir capacitación sobre los roles del usuario, acceder a herramientas de búsqueda para las Pautas de Tratamiento Médico y el Formulario de Medicamentos de la Junta de Compensación para Trabajadores, ejecutar el Acuerdo de Usuario para enviar facturas médicas CMS-1500 a través de un proceso de presentación XML.

Además, los proveedores pueden usar el Portal Médico para acceder a OnBoard: Liberación limitada, delegar usuarios al enviar solicitudes de autorización previa y Solicitud de decisión sobre facturas médicas impagas (formulario HP-1.0).

¿Puede un proveedor presentar un Formulario C-4 o un Formulario C-4.2 completo para un anexo CMS-1500 para demostrar la necesidad médica y el cumplimiento de los MTG?

La Junta de Compensación de Trabajadores suspendió el Formulario C-4 y el Formulario C-4.2 a partir del 1 de julio de 2022. En cambio, la Junta de Compensación de Trabajadores creó una plantilla de informe narrativo médico para completar cada presentación de CMS-1500.

¿Cada proveedor médico tendrá su propia identificación electrónica de pagador si enviamos facturas electrónicamente?

Las aseguradoras y los empleadores pueden autoasegurarse los beneficios de Compensación para Trabajadores con el estado de Nueva York utilizando un número de identificación asignado de siete caracteres en la página web de Búsqueda de socios de presentación XML de los pagadores. Los socios de presentación XML aprobados y las cámaras de compensación son competentes sobre la identificación de pagador correcta requerida para entregar facturas médicas electrónicas al pagador.

¿Cada proveedor médico afiliado a una práctica grupal deberá registrarse individualmente para el Portal Médico y la presentación XML del CMS-1500?

Sí, cada proveedor que desee enviar el CMS-1500 utilizando el proceso de envío XML primero debe completar el proceso de registro en línea del Portal Médico. Los proveedores que aún no se hayan inscrito para el envío XML del CMS-1500 verán un enlace en la sección de Facturación «Acuerdo para el envío XML de CMS-1500» al iniciar sesión en el Portal médico.

Si el CMS-1500 no reemplaza al C-4.3, ¿puedo enviar el C-4.3 electrónicamente utilizando un socio de envío XML?

Usando un socio de envío XML, puede usar el CMS-1500 para enviar facturas médicas para evaluaciones de permanencia electrónicamente. Los proveedores médicos deben:

• Utilice únicamente los códigos CPT 99243 o 99245
• Solo use un código CPT, 99243 o 99245, en la factura médica
• Adjunte un C-4.3 completo al CMS-1500 como la narrativa médica
• No envíe un C-4.3 a la Junta por separado

¿Cómo puedo usar la versión en papel CMS-1500 cuando hay más de seis procedimientos, servicios o suministros en una fecha de servicio?

Puede enviar varios formularios CMS-1500 si hay más de seis líneas de pedido para una fecha de servicio cuando el monto total del cargo aparece solo en el último formulario.

¿Cómo puedo presentar electrónicamente facturas para reclamaciones prorrateadas?

Debe indicar claramente la factura prorrateada en el anexo de la descripción médica e incluir otros números de caso de WCB y números de reclamo del transportista al enviar una factura prorrateada.

Consulte el sitio web de la Junta de Compensación de Trabajadores de su estado o hable con un abogado de Compensación de Trabajadores para obtener información adicional.