El papel de los proveedores médicos en la compensación de trabajadores

Los proveedores médicos tienen un papel fundamental en el sistema de Compensación de Trabajadores del estado de Nueva York y en el proceso de convertirse en proveedores autorizados por la junta. La Compensación para Trabajadores permite beneficios a los empleados con enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo.

¿Qué es la Compensación de Trabajadores?

La compensación para trabajadores es un tipo de seguro sin culpa que brinda cobertura para accidentes, lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. Además, la Compensación de Trabajadores cubre enfermedades ocupacionales. Finalmente, cubre los gastos de tratamiento médico directamente de su empleo, el reemplazo de salarios y la protección de empleadores y empleados.

El empleador debe proporcionar cobertura de Compensación para Trabajadores comprando un seguro. Además, los empleadores no deben exigir a los empleados elegibles que contribuyan al costo de la cobertura. Por lo tanto, los empleados tienen derecho a la Compensación de Trabajadores. Las aseguradoras deben reportar incidentes a la Junta de Compensación de Trabajadores.

Los empleados pueden presentar un reclamo hasta dos años después del incidente, excepto los reclamos relacionados con el World Trade Center, pero no es obligatorio. El reclamo se hace pagadero una vez que el empleador o la compañía de seguros acuerdan que la enfermedad o lesión está relacionada con el trabajo. Sin embargo, un juez de la ley de Compensación para Trabajadores decidirá si un reclamo es pagadero si el empleador o la compañía de seguros presenta una disputa.

¿Quién requiere seguro de Compensación para Trabajadores?

Todas las empresas con fines de lucro con empleados o si la Junta de Compensación de Trabajadores considera que los empleados requieren cobertura de seguro. La Junta incluye trabajadores, como jornaleros, personal arrendado y prestado, voluntarios, trabajadores a tiempo parcial, familiares y subcontratistas.

Sin embargo, la mayoría de las organizaciones sin fines de lucro requieren cobertura de Compensación para Trabajadores para empleados con trabajadores domésticos, hogar o ayudas de atención médica que viven en la casa y trabajan al menos 40 horas semanales. Si el trabajador pasa tiempo durmiendo dentro de la casa, cuente esas horas para las 40 horas.

La Junta de Compensación de Trabajadores del estado de Nueva York garantiza que el empleador mantenga el seguro obligatorio. Además, la Junta recibe copias de todos los documentos de reclamación y realiza audiencias de disputa ante un juez de justicia cuando es necesario. La Junta de Compensación de Trabajadores requiere proveedores autorizados por la junta que administren atención médica esencial, documenten el tratamiento, proporcionen detalles adicionales y reciban capacitación específica del proveedor.

Los médicos, quiroprácticos, podólogos y psicólogos pueden obtener autorización para tratar a los pacientes durante muchos años. Sin embargo, los trabajadores sociales clínicos con licencia, las enfermeras practicantes, los acupunturistas, los asistentes médicos y los terapeutas ocupacionales y físicos ahora pueden obtener autorización bajo la nueva ley para modernizar y mejorar la Compensación de Trabajadores, las opciones de atención médica y la disponibilidad del paciente.

Como resultado, el sistema de Compensación de Trabajadores del estado de Nueva York espera traer miles de nuevos proveedores. Los proveedores pueden comentar sobre la relación causal entre la lesión, la discapacidad posterior o la muerte. Sin embargo, la opinión médica debe indicar una probabilidad suficiente debido a la causa de la lesión y estar respaldada racionalmente.

Además, los proveedores pueden comentar sobre el diagnóstico, el tratamiento adecuado, el Pérmico y el programa de incapacidad parcial permanente. Un porcentaje de la pérdida de la capacidad de ganar salarios determina una pérdida de uso no programada. Un proveedor puede recibir capacitación adicional sobre las pautas de deterioro para determinar una pérdida de uso programada.

Un proveedor también puede comentar sobre la capacidad del reclamante para trabajar y el alcance o grado de discapacidad, incluida la discapacidad parcial o total temporal.

Un porcentaje expresa la discapacidad, como 25% para leve, 33,3% para leve a moderada, 50% para moderada, 66,67% para moderada a marcada y 75% para marcada. Una discapacidad parcial temporal indica que el reclamante ha perdido temporalmente parte de la capacidad de trabajar y ganar el salario completo. Sin embargo, un reclamante exhibe incapacidad total temporal cuando no puede trabajar y ganar salarios en cualquier posición. La discapacidad es una pérdida del 100% para una discapacidad total temporal.

Los proveedores de atención médica deben completar y presentar informes médicos a la Junta de Compensación de Trabajadores del estado de Nueva York, la compañía de seguros, el abogado del reclamante o el representante con licencia si está disponible. La Junta utiliza el formulario CMS-1500. Los proveedores médicos deben adjuntar un informe narrativo médico al formulario CMS-1500. Sin embargo, los proveedores deben completar el registro de presentación de formularios XML en el sitio web de la Junta antes de CMS-1500 y la presentación del informe narrativo.

Sin embargo, los proveedores médicos no pueden facturar a los pacientes y motivos para la revocación de la autorización de la Junta. En cambio, los proveedores deben presentar facturas médicas a la compañía de seguros o usar un formulario de empleador autoasegurado, A-9, directamente. Por ejemplo, un proveedor puede buscar la compañía de seguros de Compensación para Trabajadores de un empleador en el sitio web. El proveedor debe presentar las facturas dentro de los 90 días posteriores al último día del mes de prestación de servicios. Los hospitales tienen 120 días a partir del último día de prestación de servicios para presentar facturas.

Los proveedores pueden pedir a los pacientes que firmen un formulario en línea para notificar al paciente que son responsables de los costos médicos si la Junta rechaza la compensación. Todos los documentos presentados son evidentes en el caso, el testimonio y las declaraciones de Compensación para Trabajadores.

Los proveedores médicos pueden proporcionar testimonios y declaraciones dentro del sistema de Compensación para Trabajadores. Además, los médicos, quiroprácticos, podólogos, psicólogos, enfermeras practicantes y trabajadores sociales clínicos con licencia pueden necesitar testificar o proporcionar deposiciones. Los proveedores autorizados por la junta reciben reembolso por los servicios de acuerdo con los programas de tarifas médicas, disponibles para comprar a través de Optum.

Cada proveedor y tipo de servicio autorizado tendrá listas de tarifas. Los trabajadores sociales clínicos con licencia y las enfermeras psiquiátricas deben darse cuenta de que una vez autorizados y que tratan a los pacientes con reclamos de estrés mental relacionados con el trabajo. Deben presentar evidencia médica de la experiencia estresante.

¿Quién puede experimentar estrés relacionado con el trabajo?

Los proveedores que experimentan estrés extraordinario relacionado con el trabajo incluyen socorristas, oficiales de policía de emergencia, bomberos, técnicos de emergencias médicas, paramédicos, proveedores médicos de emergencia certificados, despachadores de emergencia y otras funciones similares.

Sin embargo, un empleado no califica para los beneficios de Compensación para Trabajadores si presenta un reclamo por estrés mental. Pero la lesión psicológica consecuente puede aplicarse si el estrés del empleado ocurre como una decisión legal del personal que implica la evaluación disciplinaria del trabajo del empleador, la transferencia de trabajo o el despido.

Las lesiones psicológicas consecuentes incluyen depresión o trastorno de estrés postraumático (TEPT) debido a una lesión o enfermedad inicial. Por lo tanto, el proveedor debe demostrar que las consecuencias naturales de la lesión física inicial causaron una lesión psicológica.

Por ejemplo, un empleado no puede trabajar durante varios meses debido a una lesión en la espalda relacionada con el trabajo que causa depresión. La depresión del empleado debe haberse desarrollado como resultado directo de la lesión en la espalda. Como resultado, el empleado no puede realizar actividades de la vida diaria o responsabilidades laborales. Luego, el nuevo proceso de autorización de proveedores requiere que los proveedores médicos soliciten autorización a través del Portal Médico de la Junta en su sitio web.

Un proveedor debe registrarse, solicitar acceso al Portal Médico y recibir credenciales de usuario como parte del proceso de autorización. Además, el proveedor debe completar toda la capacitación requerida antes de presentar la autorización de la Junta y completar la solicitud de autorización en línea dentro de una sesión.

El proveedor debe tener la siguiente información disponible antes de comenzar la solicitud de autorización:

• Nombre, segundo nombre y apellido
• Fecha de nacimiento
• Dirección postal
• Dirección de la práctica postal
• Número de licencia del estado de Nueva York
• El nombre, la autorización y el número de licencia del médico supervisor autorizado y registrado
• Copias de las certificaciones de la Junta, si corresponde
  • Por ejemplo, una Junta Americana de Especialidades Médicas, la Asociación Americana de Osteopatía o la Comisión Nacional de Certificación de Acupuntura y Medicina Oriental
• Información disciplinaria
• Número de autorización previa de la Junta de Compensación para Trabajadores, si corresponde
• Currículum vitae
• Los asistentes médicos deben proporcionar su identificador nacional de proveedor, dirección de correo electrónico y una lista de idiomas hablados.

Un proveedor no puede tratar a los reclamantes de Compensación para Trabajadores hasta que reciban la aprobación de la solicitud y la Junta permita la autorización. Un asistente médico debe presentar la solicitud de autorización a la sociedad médica del condado donde reside el consultorio principal del médico, la sociedad médica del condado en particular o la asociación médica osteopática del estado de Nueva York.

La Junta de Compensación de Trabajadores considerará la recomendación de la sociedad médica del condado al proporcionar la aprobación de autorización para médicos osteópatas.

Consulte el sitio web de la Junta de Compensación de Trabajadores de su estado o hable con un abogado de Compensación de Trabajadores para obtener información adicional.