Estudio de caso: Manejo del pinzamiento del hombro

Una paciente de 55 años se presentó en nuestra oficina con quejas de dolor en el hombro izquierdo. El paciente estuvo involucrado en un accidente automovilístico hace dos años. El dolor en el hombro izquierdo comenzó después del accidente y recibió tres inyecciones de cortisona en el hombro que la ayudaron durante unos meses.

Recientemente, el paciente ha tenido una limitación significativa de las actividades diarias secundaria al dolor de hombro. La paciente afirma que experimenta dolor y rigidez mientras realiza actividades como peinarse, usar ropa, ducharse y conducir.

El paciente describe el dolor como constante y agudo en carácter. Actualmente, califica su dolor como 7/10 y afirma que la intensidad es severa. Anteriormente ha probado fisioterapia, terapia de frío y calor e inyecciones para el dolor. Ella toma Tylenol según sea necesario, pero no ha estado tomando ningún AINE debido a la alergia.

El paciente trabajó anteriormente como entrenador de lucha libre, pero actualmente no está trabajando. Ella afirma que el dolor perturba su sueño y el dolor está empeorando desde que comenzó. El historial médico actual del paciente es significativo para la diabetes mellitus y la hipertensión controlada con medicamentos. Anteriormente tuvo una colecistectomía laparoscópica y una cirugía artroscópica del hombro derecho.

En el examen del hombro derecho, no hay atrofia de la cintura escapular. No hay hinchazón de tejidos blandos, equimosis, abrasiones o laceraciones. El rango de movimiento activo y pasivo está lleno con flexión hacia adelante, abducción lateral y rotación externa, aunque se asocia con dolor en los extremos del movimiento. La rotación interna es hacia el nivel lumbar superior con un signo de despegue negativo.

El rango de movimiento pasivo está lleno con un signo de impacto negativo y un signo de Hawkins negativo. La resistencia del manguito rotador con flexión hacia adelante, abducción lateral y rotación externa está intacta con una fuerza de 5/5. No hay crepitación sobre la articulación. La palpación de la articulación AC produce molestias y dolor.

Hay dolor con la aducción de cuerpo cruzado. La fuerza de la extremidad es 5/5 en la extensión de bíceps / tríceps / muñeca. Los DRT están intactos a +2/4 y son simétricos. El rango de movimiento cervical está lleno sin dolor a la palpación a lo largo del borde medial de la musculatura paraespinal de la escápula. El signo de Spurling es negativo.

Flexión hacia adelante (Normal – 180 grados) – 160 grados
Extensión (Normal – 50 grados) – 50 grados
Abducción (Normal – 180 grados) – 160 grados
Aducción (Normal – 50 grados) – 40 grados
Rotación interna: hasta la unión TL
Rotación externa: 60 grados

Tras el examen del hombro izquierdo, el paciente se sienta con la escápula prolongada y deprimida. Son sensibles a la palpación sobre el supraespinoso anterior y el bíceps proximal. Hay una crepitación palpable leve en el espacio subacromial con rango. El paciente tiene molestias con las maniobras de pinzamiento y la prueba de Whipple.

El hombro está estable en el examen. Tienen 5/5 de fuerza y están neurovascularmente intactos distalmente. No hay eritema, calor o lesiones cutáneas presentes. El signo de Tinel sobre el nervio cubital en el codo es positivo. Sensibilidad sobre el cóndilo medial, así como el tendón del bíceps. Doloroso flexionar el codo contra la resistencia.

Flexión hacia adelante (normal – 180 grados) – 150 grados
Extensión (Normal – 50 grados) – 50 grados
Abducción (Normal – 180 grados) – 150 grados
Aducción (Normal – 50 grados) – 40 grados
Rotación interna: hasta la unión TL
Rotación externa: 60 grados

El paciente fue visto en el consultorio ambulatorio varias veces y se le inyectó cortisona en el hombro izquierdo, pero el alivio no duró mucho. Después de discutir todas las opciones de tratamiento y el paciente optó por el tratamiento quirúrgico. Los riesgos y beneficios incluyen infección, sangrado, lesión a los nervios y vasos adyacentes, la posibilidad de repetir la inyección, la posibilidad de dolor en el hombro y la necesidad de inyecciones de cortisona, entre otros. El paciente entendió y firmó el consentimiento informado.

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: Síndrome de pinzamiento del hombro izquierdo con artritis AC.

DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS:

1. Bursitis subacromial del hombro izquierdo y espolón acromial del hombro izquierdo.
2. Artritis acromioclavicular degenerativa del hombro izquierdo.
3. Labral deshilachado hombro izquierdo.

OPERACIÓN:

1. Desbridamiento limitado del hombro izquierdo.
2. Descompresión subacromial y acromioplastia del hombro izquierdo.
3. Escisión de la clavícula distal del hombro izquierdo.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: El paciente fue llevado a la sala de operaciones donde fue colocado en una mesa de quirófano bien acolchada. Se indujo anestesia general. Se giró en la posición lateral derecha para que el hombro estuviera hacia arriba. El hombro izquierdo fue preparado y cubierto asépticamente de la manera habitual. El hombro izquierdo se puso en 40 grados de abducción y 10 grados de flexión. Se pidió un tiempo de espera. Se administró un antibiótico perioperatorio.

El portal anterior se hizo posteriormente a través de un suave hombro deportivo. Se alcanzó la articulación glenohumeral y se realizó la entrada en el portal anterior con una aguja espinal. Se examinó la articulación glenohumeral. El tendón subescapular, supraescapular, infraescapular y bíceps estaban intactos. No hubo cambios artríticos en la articulación glenohumeral. Hubo deshilachado del labrum glenoideo, que se limpió con una afeitadora. No hubo desgarro del manguito rotador del lado articular.

El ámbito se introdujo en la región subacromial. La bursitis estaba presente. La afeitadora se usó para limpiar la bursitis. Hubo un poco de estímulo subacromial que se limpió mediante el uso de fresa y la acromioplastia subacromial. Se examinó el manguito rotador y se encontró que estaba intacto. Se tomaron fotografías.

Había artritis de la articulación AC. Se tomó la decisión de la escisión clavicular distal. La escisión clavicular distal se realizó utilizando la fresa del portal posterior, así como el portal anterior. Se extirpó un centímetro de la clavícula distal. Las fotos finales fueron tomadas y guardadas. El hombro fue completamente irrigado y drenado.

El cierre se realizó con nylon #3-0. Se inyectó Local en los sitios de incisión. El apósito se realizó con Xeroform, 4 x 4, ABD y cintas. El paciente fue puesto en un cabestrillo de hombro. El paciente fue extubado y trasladado a recuperación en condición estable.

El paciente tuvo una excelente recuperación postoperatoria. Se inició un régimen de fisioterapia dedicado. El paciente tenía un excelente rango de movimiento libre de dolor 2 meses después de la cirugía.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.