Estudio de caso: Enfoque de Kocher para la fractura de la cabeza radial
Fijación para un macho dominante de la mano derecha de 26 años

El codo está formado por una serie de articulaciones cruciales que se encuentran entre la parte superior del brazo y la muñeca. Su cabeza radial tiene forma de disco y le permite estirar el brazo y el codo mientras mueve las muñecas de una posición con las palmas hacia arriba a una posición con las palmas hacia abajo. Es esencial para muchos movimientos de las extremidades.

Un grupo de ligamentos rodean las articulaciones del codo, sosteniendo el brazo y evitando que se caiga. Una banda elástica de tejido conocida como ligamento une los huesos. Como resultado, el codo no está bien protegido y es vulnerable a daños como fracturas radiales de la cabeza.

Esta fractura suele ser el resultado de una caída sobre las palmas de las manos extendidas. Una fractura del radio proximal puede ocurrir, por ejemplo, si se cae de un scooter, patineta o barra de mono, o si recibe un golpe fuerte en una actividad de contacto como fútbol, lacrosse o hockey.

El paciente es un varón de 26 años de edad, mano derecha dominante con quejas de dolor en el codo derecho. Recuerda haber sufrido una lesión en el brazo mientras jugaba al fútbol. Cuando se cayó, tenía una deformidad, que fue empujada hacia atrás por tirones.

El paciente caracteriza el dolor como pulsátil, punzante y agudo, y también interfiere con su sueño. El entumecimiento, el hormigueo y la hinchazón están relacionados con ella. Las sensaciones empeoran cuando se retuerce y se acuesta en la cama.

El paciente descansa erguido mientras es examinado en el codo derecho. Sobre la cara lateral de la cabeza radial, son palpablemente sensibles. Coloque la abrazadera después. Están neurovascularmente intactos distalmente y tienen una potencia de 5/5.

No hay eritema, calor ni lesiones cutáneas visibles. El paciente tiene un buen rango de movimiento, estabilidad y fuerza al examinar la extremidad contralateral, y no es sensible a la palpación.

Figura 1. AP Proyección lateral oblicua y de flexión del codo derecho

Hay hemartrosis y una fractura aguda de la cabeza radial conminuta, afectada. La porción plantar-medial de la diáfisis proximal del cúbito derecho alberga un fragmento de fractura que ha sido severamente desalineado. Aunque no se aprecia ningún defecto del donante, podría tratarse de un fragmento de la cabeza radial que se ha desplazado significativamente. Un segundo sitio de fractura también es una posibilidad.

Hablamos sobre el diagnóstico del paciente y las opciones terapéuticas, que incluían el manejo de la extremidad tal como está, ejercicios estructurados, medicamentos y opciones quirúrgicas. Junto con los riesgos y beneficios previstos, también hablamos sobre la naturaleza y el propósito de las opciones de tratamiento disponibles.

El paciente ha indicado que quiere someterse al procedimiento. Hablé largo y tendido con el paciente sobre los riesgos que son inherentes e inevitables, incluyendo la anestesia, la infección, el daño a los nervios y vasos sanguíneos, la pérdida de sangre, los coágulos de sangre e incluso la muerte. También discutimos la posible incapacidad para reanudar las actividades o el trabajo previos, la necesidad de cirugía adicional y el síndrome de dolor regional complejo.

El paciente también es consciente de que un proceso de rehabilitación prolongado suele seguir a una operación quirúrgica. Discutimos la posibilidad de que no todas las molestias pudieran aliviarse. Además, no hay garantía de que toda la función y la fuerza regresen. El paciente también comprende los riesgos de volver a desgarrarse o no sanar.

El paciente entiende que los implantes pueden ser utilizados durante esta cirugía. El paciente ha decidido seguir adelante con la cirugía a pesar de reconocer estos peligros. Hemos hablado sobre el abordaje quirúrgico (fijación radial de la cabeza frente a la escisión), así como sobre las esperanzas razonables sobre los riesgos, el resultado y las instrucciones postoperatorias.

Se realizó bloqueo braquial. Se retiró la férula del paciente en la extremidad superior derecha y se le aplicó un torniquete en la parte superior del brazo. La extremidad superior derecha se limpió con un exfoliante de clorhexidina seguido de pintura de clorhexidina y se dejó secar durante 3 minutos.

Se colocó un jersey después de pintar aséptico y se cubrió la extremidad superior derecha. Ioban se aplicó después de marcar la piel para el corte. Después de la exanguinación de las extremidades con un vendaje Esmarch, el torniquete se estiró a 250 mmHg.

Se realizó una incisión recta sobre el epicóndilo lateral, a lo largo de la cara lateral posterior de la articulación del codo y hasta el eje del hueso radial utilizando el enfoque de Kocher.

El ligamento anular se abrió con una disección aguda. El fragmento radial de la cabeza, que se localizaba muy medialmente, se intentó localizar a través del intervalo de lesión a lo largo del borde anterior y la superficie anterior del radio.

El ligamento colateral radial ya estaba lesionado y parcialmente avulsionado. El epicóndilo lateral y el resto del ligamento colateral lateral junto con los extensores comunes se elevaron con una disección aguda del epicóndilo lateral para hacer más exposición a la fractura.

El fragmento de fractura se administró a través de la incisión anteromedial. Se corrigió la cabeza radial, que se encontraba en posición inclinada, lo que llevó a la finalización de la fractura y la parte restante de la cabeza del radio pudo salir de la articulación del codo.

Los dos fragmentos de la cabeza radial se fijaron juntos y se sujetaron mediante un alambre K y se fijaron con un tornillo Acutrak-2 sin cabeza de 20 mm x 2,4 mm que se enterró hasta el hueso.

Figura 2. Imagen de Codo con 3 tornillos corticales

Se fijó una placa de radio proximal de contorno adecuado a la cabeza radial mediante dos tornillos de bloqueo. Uno de los tornillos de bloqueo anterior pasaba a través del sitio de la fractura intraarticular y permitía la compresión. La cabeza del radio y la placa se introdujeron en la herida y se alinearon con el eje que se consideró aceptable y se fijaron provisionalmente con el alambre K.

La placa se fijó al fragmento distal mediante 3 tornillos corticales (Figura 2). Se pasó un tornillo de bloqueo más a la cabeza. No se encontró ningún espacio óseo en el sitio de la fractura. El paciente toleró bien el procedimiento. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios en condición estable.

El paciente se somete a radiografías cada semana para controlar la evolución de la fractura radial del codo. Los cambios postquirúrgicos en la cabeza radial se observan con una posición satisfactoria del hardware. En la segunda semana, se pueden notar los cambios postquirúrgicos estables que involucran el radio proximal.

En la tercera semana se realizó la reparación de una fractura compleja del radio proximal en buena posición fijada con placa y tornillos. Después de un mes, se observa una curación temprana de la fractura conminuta de la cabeza radial tratada quirúrgicamente.

Hemos decidido hacer fisioterapia formal, así como un programa de ejercicios en el hogar para la rehabilitación de la rodilla. El paciente seguía regularmente una visita al consultorio cada 3-4 semanas. El paciente evolucionó bien después de la cirugía y continuó la terapia física.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.